Artículo de revisión
Monitoreo hemodinámico
invasivo por catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz: conceptos
y utilidad
Invasive hemodynamic monitoring by Swan-Ganz
pulmonary artery catheter: concepts and utility
José
María Carrasco Rueda 1,a,
https://orcid.org/0000-0002-9750-1201
Giorgio
André Gabino Gonzalez 1,a,
https://orcid.org/0000-0003-3732-575X
José
Luis Sánchez Cachi 1,b,
https://orcid.org/0000-0002-0077-5549
Roberto
Pedro Pariona Canchiz1,b,
https://orcid.org/0000-0001-9809-660X
Anghella Fiorela Valdivia Gómez1,b,
https://orcid.org/0000-0003-3244-1698
Oscar
Nelson Aguirre Zurita1,a
https://orcid.org/0000-0003-3517-0395
DOI:
https://doi.org/10.47487/apcyccv.v2i3.152
Resumen
Desde sus inicios en el siglo pasado,
el cateterismo de arteria pulmonar (CAP) ha ido evolucionando hasta ser una
técnica de evaluación hemodinámica invasiva que puede realizarse en la cama del
paciente a través de un catéter Swan-Ganz; este
procedimiento ha mantenido un curso intermitente en cuanto a su uso; no obstante,
actualmente ha demostrado relevancia en escenarios específicos. El CAP permite
el acceso a la circulación venosa central, el corazón derecho y la arteria
pulmonar; realiza el cálculo de variables hemodinámicas de manera directa o
indirecta mediante fórmulas y métodos establecidos. Esto hace posible realizar
una evaluación y clasificación hemodinámica adecuada, realizar pruebas
específicas (p. ej. prueba de vasorreactividad), que
ayudan a definir el diagnóstico, la conducta terapéutica, monitorizar la
respuesta al tratamiento, la evaluación previa a terapias avanzadas (p. ej. el
trasplante cardiaco o dispositivos de asistencia circulatoria mecánica), y el
pronóstico en los pacientes. En este artículo profundizamos sobre los conceptos
y la utilidad del cateter de arteria pulmonar.
Palabras
clave:
Hipertensión pulmonar; Monitoreo hemodinámico; Choque cardiogénico; Insuficiencia
cardiaca (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
Since its beginnings in the last century,
pulmonary artery catheterization (PAC) has evolved
into an invasive
hemodynamic evaluation technique that can be performed at the patient’s bedside through a Swan-Ganz catheter; this procedure has maintained an intermittent course in terms of its use; however,
it has currently demonstrated relevance in specific scenarios. The PAC allows access to the
central venous circulation,
the right heart and the pulmonary
artery; it performs the calculation
of hemodynamic variables directly or indirectly
by means of established formulas and methods. This makes
possible to perform an adequate
hemodynamic evaluation and classification, perform specific tests (e.g. vasoreactivity test), which help to
define the diagnosis, therapeutic , monitor the response to treatment, evaluation prior to advanced therapies
(e.g. cardiac transplantation or mechanical circulatory assistance devices), and
prognosis in our patients.
In this article we discuss the
concepts and usefulness of pulmonary artery
catheterization.
Keywords: Hypertension,
pulmonary; Hemodynamic monitoring; Cardiogenic shock;
Heart failure (source: MeSH NLM).
Introducción
El primer cateterismo cardíaco fue realizado
en 1920 por el doctor Werner Forssmann a través de la
introducción de una sonda urológica en la vena antecubital
hasta la aurícula derecha (1). Posteriormente se realizaron rutinariamente
cateterismos con dispositivos semirrígidos, y en 1953 Lategola
y Rahn innovaron por experimentación animal, un sistema
de catéter con balón para facilitar el uso de cateterismo derecho y pulmonar
sin fluoroscopia asistida (2). En 1970 Harold James Swan
yWilliam Ganz, como
resultado de la serendipia y basados en los antecedentes descritos, crearon el sistema
de catéter flexible con balón distal inflable en humanos teniendo como motivación
el desarrollo de una técnica para el cuidado y estudio de pacientes cardiópatas
agudos en quienes la fluoroscopia no estaba disponible o se encontraban en condiciones
de inamovilidad por inestabilidad hemodinámica u otras causas (3,4).
El cateterismo de arterial pulmonar
(CAP) por catéter Swan-Ganz (CSG) fue considerado un método
revolucionario en su momento; sin embargo, en años subsiguientes, con el avance
de técnicas diagnósticas y terapéuticas, tuvo un declive en su uso. En la última
década su utilidad volvió a tener protagonismo como monitoreo invasivo hemodinámico
en pacientes con falla
cardiaca, asociado a una disminución de la mortalidad y un aumento de la estancia
hospitalaria (5-7). Asimismo, su uso ha tomado relevancia en pacientes con choque
cardiogénico (CC) hospitalizados en unidades de cuidado intensivo (8).
El presente artículo tiene como
objetivo realizar una revisión de la literatura actual sobre el concepto, uso,
indicaciones y utilidad del CAP mediante CSG, así como la interpretación de los
parámetros hemodinámicos cardiopulmonares.
Concepto
El catéter de arteria pulmonar es un catéter
dirigido por flujo con punta de balón que permite un acceso rápido a la circulación
venosa central, al corazón derecho y a la arteria pulmonar (AP) (1,9). Su longitud
es de aproximadamente 110 cm, con un diámetro externo estándar de 7 o 7,5 French.
El balón en la punta, cuando se infla, guía el catéter desde las venas intratorácicas
mayores a través de la aurícula derecha (AD) y las cámaras ventriculares hacia la
AP (9,10). La mayoría tiene cuatro lúmenes separados, cada uno de los cuales tiene
funciones individuales (9,10):
- El lumen proximal
(azul) se encuentra
en la AD
y mide la presión intraauricular.
También se puede utilizar para administrar medicamentos.
- El lumen
distal (amarillo) se encuentra en el extremo distal y reside en la AP. Se utiliza
para controlar las presiones y para obtener una muestra venosa mixta.
- El puerto rojo
es para inflar y desinflar el balón. Cada catéter está acompañado de una jeringa
de 1,5 mL que se utiliza para inflar el balón.
- El sensor de temperatura
(termistor) se usa para medir la temperatura central en la AP.
El objetivo del CAP es la monitorización
hemodinámica y sus parámetros fisiológicos derivados de la evaluación de la función
ventricular izquierda y derecha (1,8,9). La técnica de termodilución
que calcula el gasto cardiaco (GC) mide la variabilidad de temperatura sanguínea
de la AP y la de la solución salina inyectada por AD que produce un cambio de resistencia
y voltaje generando una curva de tiempo-temperatura a partir de la cual se estima
el GC mediante la ecuación de Stewart-Hamilton (10). Si el área bajo la curva es
pequeña, la temperatura se equilibra rápidamente con la temperatura corporal ambiental
lo que indica un GC alto, y si el área bajo la curva es grande implica un GC bajo
(11,12).
Colocación
Previo al procedimiento, se debe tener
clara la indicación de colocación del CSG, descartar cualquier posible contraindicación
y valorar el riesgo de complicaciones (Tabla 1) (9,11). El introductor del CSG debe
ser colocado percutáneamente vía vena cava inferior a través de las venas femorales
o vía vena cava superior a través de la vena subclavia o yugular interna (acceso
interfascicular), estos últimos accesos son de elección para el manejo a la cabecera
del paciente. El abordaje interfascicular derecho por vena yugular interna es el
preferido debido al fácil y rápido acceso a la AD. La punción se debe realizar en
posición supina o Trendelenburg con guía ecográfica, confirmando un adecuado
retorno venoso, y dilatando la zona de acceso a través de un dilatador para facilitar
el ingreso del introductor venoso (13-15).
El CSG debe ser introducido hasta aproximadamente
15 cm y obtener ondas de presión de AD, luego de ello, el balón distal será inflado
y se continuará el ingreso rápido del catéter a través del ventrículo derecho (VD),
para evitar ectopias ventriculares, hasta obtener ondas de presión de AP. Luego
se progresará lentamente hasta obtener una curva de presión capilar pulmonar (PCP),
esto sucede a los 50 o 55 cm de ingresado el cateter (Figura
1) (15).
La puesta a cero del sistema de presiones
es importante para obtener un valor adecuado de la PCP y se realiza posicionando el transductor
a nivel de AD (línea medio-axilar, 4to espacio intercostal). Se debe fijar el CSG
con el capuchón de protección para mitigar el riesgo de infecciones y se confirmará
la adecuada posición localizando radiológicamente el catéter distal en la zona pulmonar
III de West (9,14,15).
El GC por termodilución,
se realiza infundiendo 10 mL de suero salino por el lumen
proximal con una jeringa en menos de 4 segundos. La modificación de la constante
de cálculo de GC depende de la temperatura de infusión, siendo 0,532 para 0 C
y 0,586 para 24 C (esto puede variar según la marca y tipo de monitor).
Con el GC obtenido se realizarán los cálculos hemodinámicos, se debe tener en cuenta
que la presencia de insuficiencia tricuspídea, estados
de bajo gasto o shunts intracardiacos pueden alterar la
exactitud de los resultados (9,11,15).
Monitoreo
hemodinámico
Aurícula derecha
El trazado de presión de la AD
presenta diferentes curvas
de presión (secuencia A-X-V-Y). La onda A representa la contracción
auricular, el descenso X la caída de presión durante la sístole ventricular temprana
y la relajación auricular; la onda V el llenado auricular durante la sístole
ventricular y el descenso Y la diástole temprana con el vaciamiento rápido de
la AD. Así, el descenso X y la pendiente ascendente de la onda V son eventos
sistólicos, mientras que el pico de la onda V, el descenso Y y la onda A son eventos diastólicos. La presión venosa
central (PVC) refleja la presión intrauricular derecha, se prefiere su medición a
nivel del punto
Z representado por la correlación del inicio del segmento
QRS en el ECG y la intersección entre la onda A y C. La PVC manifiesta el
estado volémico del paciente y su relación directa
con el VD, se puede interpretar como las presiones de llenado del lado derecho del
corazón (Tabla 2) (16).
Ventrículo derecho
Los trazos del VD exhiben un rápido
aumento de la presión durante la contracción ventricular y un rápido descenso de
la presión durante la relajación, con una fase diastólica caracterizada por una
presión inicialmente baja que aumenta gradualmente. La presión de la AD debe
ser bastante cercana a la presión telediastólica del VD,
a menos que exista estenosis tricuspídea. Con la contracción
auricular, puede aparecer una onda A al final de la diástole ventricular, siendo
un hallazgo anormal y suele indicar una distensibilidad disminuida, como en pacientes
con hipertensión pulmonar (HTP), hipertrofia del VD o sobrecarga de volumen.
La distensibilidad de arteria pulmonar
(DAP), determinado por los componentes resistivos y pulsátiles de la carga del VD,
representa la relación entre el volumen eyectivo y la
presión de pulso pulmonar (PPP). Ha demostrado ser un fuerte indicador
pronóstico de mortalidad y disfunción de VD en HTP tipo II y falla cardiaca con
fracción de eyección reducida (FCFEVIr); un valor
menor a 2,15 se asocia con una menor supervivencia, incluso en aquellos pacientes
con RVP normal (17,18).
Por otro lado, la elastancia
efectiva de arteria pulmonar (EAP), medida que relaciona la presión sistólica de
AP (PAPs) con el volumen eyectivo
de VI, representa al igual que la DAP la poscarga y función del VD y, por ello,
es un factor predictivo más específico de mortalidad y disfunción de VD (independientemente
de la RVP y la GDP) en pacientes con HTP tipo II y FC incluso con FCFEVIp. Valores mayores a 1 apoyan la necesidad de una terapia
dirigida a mejorar la carga total del VD en lugar del componente precapilar, y
se recomienda su uso en pacientes con FC descompensada e HTP II, así como falla
de VD (17,18).
El índice de pulsatibilidad arterial pulmonar (PAPi)
determinado por la relación entre la PPP y la AD, es un parámetro que predice la
disfunción severa de VD en el contexto de un infarto de miocardio inferior y/o soporte
circulatorio mecánico (SCM) de VI, desarrollado con el fin de identificar pacientes
con requerimiento de asistencia mecánica derecha; asimismo, tiende a ser más predictivo
en pacientes con soporte inotrópico y es útil como indicador pronóstico de supervivencia
de HTP cuando los valores son < 0,95 (19,20).
Arteria pulmonar
El trazado de la presión de la AP muestra
un rápido aumento de la presión, un pico sistólico, una disminución de la presión
después de la eyección máxima y una muesca dicrótica bien
definida por el cierre de la válvula pulmonar durante la disminución de la
presión. No debe existir una diferencia de presión sistólica entre el ventrículo
derecho y la AP, a menos que exista estenosis de la arteria o válvula pulmonar.
La forma de onda de la AP, al igual que
otras formas de onda de presión del corazón derecho, está sujeta a cambios respiratorios,
por ello los pacientes en ventilación mecánica, con enfermedad pulmonar grave, obesidad
mórbida o dificultad respiratoria, pueden generar cambios sustanciales en la presión
intratorácica con diferencias marcadas en las
presiones de la AP durante
las fases respiratorias. La mayoría de los expertos consideran que el final de la
espiración es el punto adecuado para evaluar las presiones de la arteria pulmonar
(y de otras cámaras cardíacas) porque es en esta fase donde la presión intratorácica
se encuentra más cerca de cero (21).
La PAPs se produce
al mismo tiempo que la onda T en el ECG y ha demostrado ser un parámetro
relacionado a eventos cardíacos mayores. Una PAPs asociada
a una frecuencia cardiaca alta determina un mayor consumo de oxígeno por el VD en
HTP tipo I y, por ende, mayor riesgo de disfunción de VD (22).
La medición de la presión arterial pulmonar
media (PAPm) es relevante en el diagnóstico y manejo de
HTP. Según el último consenso del Sexto Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar
(WSPH), un valor > 20 mmHg representa un punto de corte
para el diagnóstico de HTP ya que el manejo médico adecuado a partir de este valor
muestra beneficios en la sobrevida (23).
Presión capilar pulmonar
La PCP es medida directamente en ausencia
del flujo anterógrado de la AP, de modo que se transmita desde la aurícula izquierda,
a través de las venas pulmonares y el lecho capilar pulmonar. Normalmente se encuentra
a unos milímetros de mercurio por debajo de la presión de la aurícula izquierda
(0 a 5 mmHg) (24,25). Las características de una buena
onda incluyen la presencia de ondas A y V, la confirmación fluoroscópica de la ubicación
de la punta del catéter en AP distal con el globo inflado, la observación de una
curva PAPm cuando se desinfla el balón o se retira el
catéter de su posición, y una saturación de oxígeno con el globo inflado > 90%,
siendo esta última la más específica (Tabla 2). Si la punta del catéter
se encuentra mal posicionada en una rama periférica de AP con el globo sobre
distendido se produce un fenómeno de «sobreacuñamiento»
observándose una curva de PCP falsa con una línea oscilante sin ondas A y V, lo
cual puede provocar la ruptura abrupta de la AP (25).
En pacientes con ventilación mecánica con
presión positiva al final de la espiración (PEEP) >10 cmH2O se produce un aumento
significativo de la presión alveolar, lo cual reduce la proporción de la zona pulmonar
3 de WEST, siendo afectadas directamente las presiones del lado derecho provocando
una sobreestimación de la PCP (25). La corrección directa de la PCP por PEEP elevado
se realiza sustrayendo de la PCP la presión esofágica medida con un balón intraesofágico; no obstante, existen otros métodos
prácticos como la sustracción de 2 a 3 mmHg de PCP por
cada 5 cmH2O de aumento del PEEP o argumentando que la PCP corregida es igual al
PCP medido menos la mitad del cociente del PEEP dividido por 1,36 (16,25,26).
Si la PCP está elevada, el aumento de la
relación entre AD y PCP sirve como indicador de disfunción de VD e incremento de
complicaciones en IC avanzada, su valor se asocia con mayor resistencia pulmonar
y mortalidad intrahospitalaria (26).
Para evaluar si el aumento de la presión
de AP es secundaria a una elevación aislada de la presión
de enclavamiento pulmonar, clásicamente se utilizaba la gradiente de presión arterial
transpulmonar cuyo valor varía según el flujo de PAPm
y las presiones de llenado de VI; actualmente, su relevancia ha disminuido notablemente.
Sin embargo, la gradiente de presión arterial pulmonar diastólica es un marcador
más exacto que permite clasificar adecuadamente a la HTP según su componente
pre y poscapilar; además, un valor elevado es considerado
como predictor de mortalidad, mal pronóstico y hospitalización por falla
cardiaca (24,27).
Por último, la resistencia vascular pulmonar
(RVP) es un marcador que desde el sexto WSPH ha ganado protagonismo; determinando
la presencia de enfermedad vascular pulmonar al ser un mejor indicador de HTP precapilar,
en contraste a la GDP (3). Es utilizado, además, como parámetro terapéutico en pacientes
con cardiopatías congénitas y en pacientes en espera de un trasplante cardiaco (Figura
1) (24,27,28).
Ventrículo
izquierdo (VI)
La presión del VI tiene una
aceleración rápida durante la sístole inicial, seguida de un descenso rápido.
La presión diastólica inicial es baja, mientras que la final aumenta lentamente hasta que la aurícula izquierda se contrae
representando la verdadera precarga del ventrículo izquierdo (29). Con la ayuda
del CAP se puede calcular el GC y, por ende, el índice cardiaco (IC) mediante termodilución y por el principio de Fick (10) (Figura 2). La
presencia de un IC disminuido es el indicador hemodinámico principal en el
diagnóstico de CC. Puede ayudar a reconocer un mal
funcionamiento de los dispositivos de SCM y evaluar la recuperación del
miocardio con miras al destete. Junto con la resistencia vascular sistémica
(RVS) el IC permite diferenciar los distintos tipos de fenotipos de CC (6). Con
los valores del GC se puede calcular el poder cardíaco (PC) el cual es el
marcador hemodinámico independiente más fuerte de mortalidad intrahospitalaria
que el Shock trial registró dentro de la estratificación de riesgo en pacientes
con infarto de miocardio, un valor < 0,6 Watts es indicador de disfunción
severa del VI (10,29).
Por otro lado, la presión de llenado
transmural de VI representa la precarga del VI, así como la diferencia entre la
presión capilar pulmonar (PCP) y la presión pericárdica (PP), utilizando la PVC
en lugar de la PP en el cálculo. La PCP varía con los cambios de
presión transmural del
VI y la PP, por lo
que en un paciente con FC evidencia el efecto restrictivo pericárdico sobre la
precarga del VI (11,30).
Existe también una medida de
valoración biventricular llamada índice de trabajo
sistólico(iTS).
Este parámetro evalúa el trabajo (energía) ventricular y ha
demostrado que su caída en VI es un predictor de mal
pronóstico y necesidad de mayor soporte hemodinámico; además, el iTS de VD es un predictor de falla de VD en SCM y
mortalidad en pacientes postransplante pulmonar (31) (Figura
2).
Shunt intracardiaco
(SI)
Una saturación de oxígeno de AP mayor a
75% puede indicar la presencia de un SI de izquierda a derecha, por lo que es recomendado
realizar la medición de la vena cava superior e inferior, AD (media, alta y
baja), VD y AP. El aumento de la saturación de oxígeno ≥ 7% puede ser
indicativo de un shunt auricular de izquierda a derecha, mientras que ≥
5% puede indicar un shunt a nivel del VD o de AP. Cuando se sospecha de un SI
izquierda a derecha, el método directo de Fick es el medio preferido de medición
del GC (32).
Indicaciones y utilidad
Choque Cardiogénico
Estudios actuales sugieren que el uso
de CAP en CC se asocia con un beneficio en la morbimortalidad del paciente;
actualmente, la Academia Americana de Cardiología (AHA) recomienda el uso
temprano del CAP en
el manejo de CC,
sobre todo en casos de refractariedad a tratamiento y/o incertidumbre terapéutica (1,8,33,34). Un
extenso estudio retrospectivo observó que el uso de CAP en CC se asoció con
menor mortalidad y menor incidencia de arresto cardiaco intrahospitalario
comparado con aquellos en manejo convencional (35). Otro estudio multicéntrico
de similares características demostró que el manejo guiado por CAP ofrece una mayor
sobrevida intrahospitalaria en los diversos escenarios de CC antes del inicio
del SMC, debido a que permite reconocer el tipo de escenario, la necesidad de
titulación de drogas y el momento de inicio de SMC (8,36).
El reconocimiento del escenario y fenotipo
hemodinámico del CC por CAP basado en la valoración del PC, PAPi
y PDFVI, tiene un valor relevante en la guía de la estrategia de manejo hasta la
recuperación del paciente o el uso de SMC; además, ayuda a prevenir las consecuencias
hemometabólicas del estado de hipoperfusión y falla orgánica
producidas por el CC (Tabla 3) (1,8,34).
Dentro de estos fenotipos de presentación
se describe al CC secundario a la falla del VD, que abarca el 30% de las presentaciones
clínicas. En contextos como este, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) valora
el uso del CAP en pacientes que no responden a terapias iniciales (IIb C) o en caso de duda diagnóstica o terapéutica. La utilidad
del CAP es fundamental para la correcta toma de decisiones en la preservación de
un óptimo estado euvolémico y la decisión de manejo inotrópico
y/o uso de SMC (36,37).
Por otro lado, un subestudio
del Shock trial reportó que en pacientes con CC, el SIRS presenta un predictor de
muerte importante y se asocia con un aumento no significativo de muertes con valores
de RVS bajo, por lo que el CAP puede ser fundamental al identificar este tipo de
escenarios, permitiendo un manejo y seguimiento temprano adecuado (38).
La utilidad de la medición de parámetros
hemodinámicos por CAP en CC se ve manifiesta en el beneficio que poseen estos valores
como predictores de mortalidad, tal como lo reporta el estudio CardShock, un registro prospectivo y multicéntrico que
evidenció que el IC, IPC y el VS indexado son fuertes predictores de mortalidad
a 30 días; asimismo, el manejo de CC guiado por CAP se asocia con un tratamiento
más agresivo sin compromiso de la sobrevida a 30 días (25). Por último, un estudio
retrospectivo contemporáneo reportó una menor incidencia de mortalidad,stroke y readmisión hospitalaria
relacionada con un mayor uso de SMC y trasplante cardiaco. Por lo expuesto, se concluye
que el CAP en CC se asocia con un mayor beneficio clínico y a un mayor uso de terapias
avanzadas (39,40).
Falla cardiaca
El monitoreo hemodinámico por CAP de manera
rutinaria no es recomendable en pacientes con FCFEVIr
ya que, según el estudio ESCAPE, no ha demostrado beneficio sobre la mortalidad
durante su uso rutinario inicial en pacientes con FC aguda descompensada (25). En
2019, un estudio retrospectivo de amplia extensión evidenció una asociación
entre el uso de monitoreo hemodinámico en pacientes con FC sin CC y mortalidad elevada;
sin embargo, el mismo estudio describe una disminución significativa del índice
de mortalidad en el tiempo asociado al aumento del uso de terapias avanzadas y SMC,
donde el uso de CSG demuestra tener un mayor beneficio (37). Su utilidad toma importancia
en pacientes con FC cuyo estado de perfusión o volemia es incierto, sobre todo en
casos de FC avanzada o CC, pues la literatura describe un beneficio en su uso al
mejorar la supervivencia, disminuir las complicaciones e incentivar el uso oportuno
de soporte avanzado (1,36,41).
Por otro lado, aproximadamente la mitad
de pacientes con FC poseen fracción de eyección preservada (FCFEVIp),
su diagnóstico está basado en el uso de parámetros no invasivos; sin embargo, según
la nueva guía 2021 de FC de la ESC, la prueba confirmatoria diagnóstica consiste
en la evaluación invasiva de la PCP al reposo( >15 mmHg)
y al ejercicio(> 25 mmHg), aunque su uso es limitado
y no posee una indicación rutinaria, el CAP ofrece un beneficio relevante cuando
los marcadores no invasivos aportan una baja sensibilidad diagnóstica; además,
cumple una función importante en el planteamiento
de diagnósticos diferenciales, así como información adicional sobre las posibles
entidades causantes de FCFEp (42,43). El monitoreo hemodinámico
al esfuerzo es útil ya que evalúa directamente la variabilidad de presiones, y aporta
un valor predictivo al calcular la pendiente PCP/GC. En pacientes hospitalizados
un aumento de la PCP con la maniobra de elevación de piernas es un buen discriminador
de FCFEVIr y disnea no cardiaca (1,42).
En casos de complicaciones mecánicas
agudas, frecuentemente secundarias a infarto de miocardio, el CAP es usualmente no requerido, a excepción del contexto
de un paciente con inestabilidad hemodinámica, progresión de la falla cardiaca posinfarto o la sospecha diagnóstica de un SI por ruptura del
septum interventricular al obtener la saturación de oxígeno entre las cámaras
cardiacas (AD, AP, VD); asimismo, el CAP puede servir de herramienta
diagnóstica confirmatoria de SI al calcular la relación del flujo sistémico y pulmonar
(44).
Hipertensión pulmonar
El CAP es útil en HTP pues determina
directamente las presiones de
AP. Se demostró que pacientes que se encontraban
en una aparente zona gris (PAPm 21-24 mmHg) presentaban un incremento de la mortalidad, por lo que
el 6to WSPH ha planteado un cambio en los puntos de corte para el diagnóstico de
HTP (PAPm > 20 mmHg) (5,45).
Según la ESC el CAP es el gold standard para confirmar el diagnóstico de HTP pues permite
definir el perfil hemodinámico, la severidad, clasificación y el planteamiento de
diagnósticos diferenciales (43). Así mismo, permite realizar evaluaciones adicionales
como la prueba de vasorreactividad o el monitoreo hemodinámico
al esfuerzo, parámetros con gran relevancia durante la valoración del pronóstico,
la orientación terapéutica y la respuesta a la misma.
Por otro lado
el CAP es útil enel diagnóstico de la HTP inducida por
ejercicio y necesaria para distinguirla de la FCFEVIp.
Estudios recientes han demostrado que estos pacientes poseen peor pronóstico clínico;
no obstante, el diagnóstico temprano e inicio precoz de tratamiento puede mejorar
la sobrevida (1).
Dispositivos de
asistencia ventricular izquierda (DAVI) y trasplante cardiaco (TC)
El rol del CAP es fundamental en ambos
escenarios. En la evaluación pre-TC la valoración del estado hemodinámico de los
pacientes influye en la presencia de complicaciones como FC aguda o muerte pos-TC; la presencia de componente precapilar (RVP > 3,5
UW) es una contraindicación relativa, y su evaluación a través de una prueba de
reversibilidad estratifica el perfil de riesgo (1,16).
Durante la consideración del DAVI es importante
una evaluación integral del VD con predictores hemodinámicos mediante CAP, lo cual
permite valorar el riesgo de disfunción de VD (42% de casos), pues tiene
importantes repercusiones en morbilidad y mortalidad. Además, durante el manejo
posimplante permite una optimización más rápida del dispositivo
en comparación con el seguimiento clínico-ecocardiográfico; así mismo, brinda una
mejor precisión diagnóstica cuando se presentan complicaciones asociadas al dispositivo
(9,32,46).
Otras patologías
El CAP puede ser útil en pacientes con
cardiopatía congénita y/o valvular cuando las evaluaciones no invasivas son inconclusas y para el
diagnóstico diferencial entre pericarditis constrictiva y miocardiopatía
restrictiva (1,9).
Conclusiones
El CSG actualmente ha demostrado ser útil en el manejo de diversos escenarios tanto para pacientes con choque cardiogénico y falla cardiaca avanzada
como pacientes con HTP, FC e incluso FCFEVIp debido a
su utilidad diagnóstica y apoyo terapéutico.
El monitoreo por CSG y la interpretación
de los parámetros hemodinámicos son una herramienta relevante en el tratamiento
del paciente, capaz de apoyar en la decisión de brindar asistencia avanzada, SCM
y TC, por lo que se está retomando protagonismo en el área cardiovascular.
Contribución de los
autores
Todos
los autores participaron en la elaboración, redacción y corrección del manuscrito,
así como en la elaboración de figuras y tablas.
Agradecimiento
Agradecimiento
y créditos al Dr. Carlos Manuel Pereda Joh por su aporte
en la elaboración y edición del gráfico principal de este artículo.
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Filiación
de los autores
1 Servicio de
Cardiología Clínica. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú.
a Cardiólogo clínico.
b Residente de cardiología.
Recibido: 5 de
setiembre 2021
Aceptado: 29 de
setiembre 2021
*Correspondencia
José María Carrasco Rueda. Calle Coronel Zegarra 417, Jesús María, Lima Perú
Correo: carruedajosemaria@gmail.com
Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de
interés.
Citar
como:
Carrasco Rueda JM, Gabino Gonzalez GA,
Sánchez Cachi JL, Pariona Can- chiz RP, Valdivia
Gómez AF, Aguirre Zurita ON. Monitoreo hemodiná- mico
invasivo por catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz:
conceptos y utilidad. Arch Peru
Cardiol Cir Cardiovasc. 2021;2(3):175-186. doi:
10.47487/apcyccv.v2i3.152.