Reporte de Caso
Trombosis valvular y terapia
trombolítica en la era moderna: reporte de un caso
Valve thrombosis and thrombolytic therapy in modern era: a case report
Oswaldo
E. Aguilar-Molina1
https://orcid.org/0000-0002-0207-1975
David
Prada-Escobar2
https://orcid.org/0000-0002-3381-1737
Jairo
A. Gándara-Ricardo 1,3
https://orcid.org/0000-0003-0757-0033
Héctor
D. Arroyave- Páramo 2,3
https://orcid.org/0000-0002-7211-8628
Juan
M. Senior-Sánchez 1,3
https://orcid.org/0000-0001-8312-7194
Edison
Muñoz-Ortiz 1,3
https://orcid.org/0000-0002-5156-7985
Resumen
La trombosis obstructiva de válvulas
mecánicas es una complicación temida con una incidencia aproximada de 0,3 –
1,3% por año. El diagnóstico oportuno es fundamental en el pronóstico y
determinará la opción terapéutica más adecuada. La cirugía valvular urgente se
recomienda en pacientes con inestabilidad hemodinámica, trombos de gran tamaño
o embolismos recurrentes. Cuando no se cumplen estas condiciones, es frecuente
que la opción quirúrgica involucre un riesgo prohibitivo y superior al riesgo
de sangrado asociado con la terapia trombolítica. En este contexto, la infusión
ultralenta de activador tisular del plasminógeno se ha
reportado con una eficacia similiar y menores tasas
de complicaciones hemorrágicas con relación a otros esquemas. A continuación se discute un caso de trombosis valvular mitral
con contraindicación quirúrgica, que fue tratado de forma exitosa con un esquema
de trombolisis ultralenta.
Palabras
clave:
Trombosis; Enfermedades de las válvulas cardíacas; Terapia trombolítica;
Insuficiencia cardiaca; Terapéutica (fuente: DeCS
BIREME).
Abstract
Prosthetic valve thrombosis is a feared complication
with an annual
incidence ranging between 0.3 to 1.3%. Diagnostic approach is essential for
a better prognosis and ultimately
determines the chosen therapeutic strategy. Emergent valvular surgery is usually recommended
in hemodinamically unstable
patients, large thrombus or recurrent
embolic episodes. These high-risk conditions are often not the case. Therefore,
in many patients the surgical risk
is much greater
than that of bleeding associated
with thrombolytic administration. Ultra-slow infusions have been reported with
similar efficacy and lower rates of bleeding
complications. We present a case of mitral prosthetic valve thrombosis considered not
feasible to surgical management and subsequently treated with an ultra-slow
tissue plasminogen activator infusion.
Keywords: Thrombosis;
Heart Valve Diseases; Thrombolytic
Therapy; Heart Failure; Therapeutics (source: MeSH NLM).
Introducción
La trombosis de válvula protésica (TVP)
es una complicación con alta morbilidad y mortalidad (1). Es poco común en países
desarrollados, pero ocurre con frecuencia en los países en desarrollo. Se requiere
un enfoque diagnóstico multimodal que incluye ecocardiografía transtorácica (ETT),
transesofágica (ETE), cinefluoroscopía o tomografía
computarizada (TC) para un diagnóstico rápido. El tratamiento supone alto riesgo
cualquiera sea la opción terapéutica tomada (2, 3). Presentamos el caso de paciente
con trombosis de la válvula mitral mecánica, con contraindicación para intervención
quirúrgica, tratada de forma exitosa con un activador tisular del plasminógeno (r
- TPA) con esquema ultralento. de anticoagulación
oral con warfarina; sin embargo, su índice
internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) estaba subóptimo (INR
1,09).
Se realizó una ETT que reveló una FEVI
del 17%, hipocinesia global severa, dilatación biauricular grave, prótesis mitral
con gradiente medio de 11 mmHg, velocidad máxima de 212
cm/s, tiempo de hemipresión 96 ms y un área valvular
de 2,29 cm2. La calidad de la ventana acústica obtenida imposibilitó la evaluación
de la movilidad de los hemidiscos. Ante la sospecha
clínica de TVP se intensificó la anticoagulación con heparina no fraccionada. La
cinefluoroscopía mostró bloqueo de uno de los hemidiscos
de la prótesis en posición mitral (Figura 1). Se mantuvo la anticoagulación
junto con beta bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
La ETE (Figura 2A) confirmó el bloqueo del disco medial de la prótesismitral por un trombo de 17 x 10 mm.
Reporte
de caso
Mujer de 53 años con secuelas de fiebre
reumática, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) disminuida
de origen valvular y prótesis mecánicas en posición aórtica y mitral; se presenta
al servicio de urgencias con 10 días de dolor torácico atípico, disnea de
grandes esfuerzos y deterioro de su clase funcional. Al examen físico la paciente
se encontraba taquicárdica y en la auscultación se identificó un clic valvular mitral
disminuido, sin soplos ni otros hallazgos relevantes. La paciente se encontraba
en régimen
Ante estos hallazgos, el grupo interdisciplinario
conformado por cardiología clínica, cirugía cardiovascular y cuidado crítico consideró
que la intervención quirúrgica suponía un riesgo prohibitivo y se optó por un esquema
de trombólisis. El esquema elegido se adoptó de la experiencia exitosa en el
estudio PROMETEE (4); los autores plantearon un esquema de trombólisis ultralenta extendida guiada por ETE. La paciente recibió
cuatro ciclos de trombólisis, que consistieron en una infusión de 1 mg por hora
de alteplase (r-TPA) por 25 h. Se realizó una mezcla de
50 mg en 1000 mL de solución salina 0,9% para infusión
continua a 20 mL/hora por 25 h. Seguidamente, se
inició anticoagulación con heparina no fraccionada durante 6 h, con control
mediante ETE, luego de cada ciclo antes de decidir el inicio de una nueva
dosis. Al terminar la cuarta infusión de trombolítico se alcanzaron criterios de
resolución del trombo, con recuperación de la movilidad del hemidisco
afectado, disminución mayor del 75% del área del trombo y mejoría de los gradientes,
con un gradiente medio control de 6 mmHg, y una
velocidad máxima 180 cm/s (Figura 2B). Durante toda la terapia, se mantuvo a la
paciente en la unidad de cuidado intensivo y no desarrolló signos de complicaciones
hemorrágicas, neurológicas ni cardiovasculares. Finalmente, se le dio el alta con
indicaciones de terapia anticoagulante con warfarina en
metas y medicación acorde con las guías de falla cardíaca, y se corroboraron resultados
satisfactorios en el control ecocardiográfico a los 30 días
Discusión
La incidencia de trombosis de válvula
mecánica obstructiva sintomática varía de 0,3 a 1,3% por año (5). La cirugía valvular
urgente o la trombólisis
están asociadas con
alta morbilidad y mortalidad(6,7).
En este momento no hay ningún ensayo aleatorizado que compare el tratamiento
trombolítico frente a la cirugía para el tratamiento de esta entidad. La Sociedad
Europea de Cardiología (ESC) y la American Heart Association
(8,9) recomiendan, en caso de inestabilidad hemodinámica, trombos de gran tamaño
o embolismo recurrente, realizar una cirugía urgente; sin embargo, con frecuencia
como en nuestro caso, el
riesgo quirúrgico excede el riesgo hemorrágico,
o la cirugía valvular no está disponible o se considera inadecuada, así la trombólisis
surge como una alternativa en este escenario. La ESC (9) propone una trombólisis
a dosis de 10 mg en bolo y luego 90 mg en 90 min con r-TPA, la cual se asocia con
un alto riesgo de hemorragia y accidente cerebrovascular. En contraste, la guía
americana (8) recomienda una infusión de r-TPA a dosis baja, ultralenta basada en estudios observacionales (4,10).
En nuestro caso, teniendo en cuenta la
experiencia exitosa en los centros reportados, optamos por un esquema ultralento con el objetivo de minimizar las tasas de complicaciones;
por tanto, administramos 25 mg de r-TPA sin bolo, en infusión, en un período de
25 h. Este procedimiento exhibe la misma eficacia con menor riesgo de hemorragia.
Özkan M et al., realizaron una comparación indirecta de
diferentes regímenes que incluían estreptoquinasa rápida (Grupo I); lenta (Grupo
II); dosis alta (100 mg) de r-TPA (Grupo III); dosis media (50 mg) e infusión lenta
(6 h) de r-TPA sin bolo (Grupo IV), y una dosis baja (25 mg) e infusión lenta (6
h) de r - TPA sin bolo (Grupo V). La tasa de éxito global en toda la serie fue del
83,2%, no difirió ignificativamente entre los Grupos I
a V, pero la tasa global de complicaciones en toda la serie fue significativamente
menor en el Grupo V (10,5% versus 37,5%, 24,4%, 33,3% y 29,6% en los grupos I al
IV) (10).
Después de la trombólisis se aplicó heparina no fraccionada para un tiempo
de tromboplastina parcial activado objetivo de 1,5–2,0 veces el valor de control
durante 6 h. En caso de persistencia de hallazgos que sugirieran trombosis, el régimen
podría repetirse hasta una dosis máxima de 200 mg hasta lograr criterios de resolución
(disminución mayor del 75% del área del trombo) (4). Se espera que la mayoría de
los pacientes requieran tres o menos infusiones. En el caso presentado se logró
una resolución del trombo con una dosis acumulada de 100 mg (4 ciclos de 25 h) en
un tiempo total de 5 días (teniendo en cuenta los periodos de pausa de 6 h entre
cada uno). La tasa de éxito informada es hasta del 90% con una tasa de complicaciones
no fatales de 4%, y se ha reportado también un protocolo de 6 h con éxito similar
(10). La mayoría de las escalas de riesgo de sangrado, previo al inicio de la
trombólisis, están validadas en el contexto de infarto de miocardio y no son aplicables
al presente caso.
Finalmente, se obtuvo una trombólisis
exitosa sin complicaciones, con mejoría de los parámetros ecocardiográficos de la válvula y desbloqueo del
hemidisco
comprometido. Se concluye que la fibrinólisis sistémica es, en ausencia
de contraindicaciones, una alternativa aceptable en pacientes con riesgo quirúrgico
alto o prohibitivo, centros de baja experiencia quirúrgica, en pacientes con pequeña
carga de trombo (<0,8 cm2), síntomas de insuficiencia cardiaca leves (clase I
o II de la NYHA) y bajo riesgo de hemorragia (11,12).
Agradecimiento
Agradecimientos especiales al Hospital
Universitario San Vicente Fundación y a la Facultad de Medicina de la Universidad
de Antioquia.
Contribución
de los autores
Todos los autores realizaron
conjuntamente la recolección de información y la redacción del manuscrito.