Introducción
La pandemia del COVID-19 generó
cambios tanto en la atención de los servicios médicos hospitalarios, que
dirigieron la mayor parte de sus esfuerzos hacia la atención de esta nueva
enfermedad, como en la población, que evitaba acudir a dichos servicios por
miedo al contagio. En este contexto, se evidenció en múltiples centros y países, una
disminución en el número de hospitalizaciones por infarto de miocardio con
elevación del segmento ST (IMCEST). Tomasoni et al.
reportaron una reducción del 33% en Italia (1); Rodriguez et al. reportó un
descenso del 27,6% en España (2) y Custodio et al. reportaron una reducción del
59% (3) en el Perú; asimismo, se han reportado menores tasas de reperfusión,
menor frecuencia de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario, y un
incremento del tiempo primer contacto médico y del tiempo total isquemia (4).
Esto se ha asociado con un incremento en la mortalidad y complicaciones posinfarto en estos pacientes (5,6).
Por lo anteriormente expuesto, y el
impacto que esta pandemia ha tenido en la realidad peruana, donde la tasa de no
reperfusión es alta y generalmente con tiempos de puerta - balón alejado de
estándares internacionales (7, 8), nos planteamos como objetivo evaluar la
repercusión de la pandemia COVID-19 sobre las estrategias de reperfusión en
infarto agudo de miocardio con elevación del Segmento ST en un centro de
referencia del norte del Perú.
Materiales y métodos
Estudio observacional analítico de
cohortes retrospectivas. Los pacientes fueron seleccionados del registro de
síndrome coronario agudo del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, centro
de referencia de la macrorregión norte (Lambayeque,
Piura, Cajamarca, Tumbes y Amazonas) del Perú. Se realizó un muestreo censal y
se compararon las características de los pacientes con IMCEST y sus desenlaces
a 30 días, entre dos grupos: abril – diciembre 2019 (previo a la pandemia) y
abril – diciembre del 2020 (durante la pandemia). Los criterios de inclusión
fueron: mayores de 18 años, de ambos
sexos, con clínica de angina y/o equivalente anginoso asociado con elevación
persistente del segmento ST
≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años; ≥ 2 mm en los
varones de 40 o más, o ≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2-V3,
o ≥ 1 mm en otras derivaciones (7), independientemente del tiempo de
evolución, o con bloqueo completo de rama izquierda del haz de His de novo, se excluyó a
pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin lesiones
coronarias, disección coronaria o embolismo coronario.
Se evaluaron y compararon entre ambos
grupos: las características sociodemográficas, antecedentes cardiovasculares,
estrategias de reperfusión, tiempos en la terapia de reperfusión,
complicaciones intrahospitalarias y desenlaces a los 30 días.
Para el análisis estadístico se
utilizaron medidas de tendencia central y sus respectivas medidas de
dispersión, la prueba T de Student, Chi-cuadradoy el rango de Wilcoxon, según correspondía. Se
consideró estadísticamente significativo un valor de p de <0,05. Todos los
análisis estadísticos se realizarán a través del programa SPSS versión 25.
Resultados
El estudio incluyó 96 pacientes con
diagnóstico de IMCEST durante los meses de abril-diciembre 2019 y 45 pacientes
durante los meses de abril-diciembre 2020. Se encontró una disminución de 53%
en el número total de hospitalizaciones entre ambos períodos (Figura 1).
El sexo masculino predominó en ambos
grupos, los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes fueron la
hipertensión arterial, diabetes mellitus y la dislipidemia, no se encontraron diferencias significativas entre
los grupos. La angina típica fue
el síntoma de ingreso más frecuente en ambos grupos (90%), seguida por la
disnea; la angina atípica fue proporcionalmente más frecuente durante el
período de pandemia (p = 0,019), y la localización de infarto más frecuente fue
el de cara anterior, seguido del de cara inferior (Tabla 1).
Respecto a
las terapias de reperfusión se observó que cerca del 50% de pacientes no
accedió a una terapia de reperfusión oportuna (< 12 h del inicio de
síntomas) antes y durante la pandemia COVID-19, con un porcentaje ligeramente
mayor en este último período sin significancia estadística. La fibrinólisis fue
empleada en mayor proporción durante el período de pandemia con una tasa de
éxito del 80%, con disminución del uso de angioplastia primaria, sin alcanzar
una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (Tabla 2).
Aquellos pacientes que se sometieron a
revascularización percutánea presentaron un flujo final TIMI 3 en más del 90%
de casos, la lesión de la arteria descendente anterior fue la causante de
infarto en la mayor parte en ambos grupos, pero hubo una mayor frecuencia de enfermedad arterial
multivaso
durante el período de pandemia, con una diferencia estadísticamente significativa
(92% vs. 58%, p = 0,021). Asimismo, estas lesiones coronarias no responsables,
fueron tratadas con
mayor frecuencia durante la misma hospitalización durante el
periodo de pandemia (p = 0,016) (Tabla 3).
Uno de los hallazgos más importantes
fue la prolongación de los tiempos de reperfusión, así el tiempo de isquemia a
intervención coronaria percutánea (ICP) fue más largo durante la pandemia (2880
frente a 900 min, p <0,001), siendo este incremento una sumatoria entre una
mayor demora al primer contacto médico (240 frente a 100 min, p= 0,006) y un
incremento del tiempo puerta
- balón (945 frente a 610 min,
p=0,073) (Figura 2).
La terapia farmacológica empleada en
ambos grupos fue similar, la complicación intrahospitalaria más
frecuente fue la falla cardiaca,
aunque con mayor frecuencia de presentación durante el período del COVID-19,
con diferencia estadísticamente significativa (46,7% frente a 21,1%,
p=0,002);adicionalmente, la fracción de eyección al alta fue menor durante la
pandemia (49,2
+/- 8,6 vs. 44,8 +/- 9,3, p= 0,009)
(Tabla 4).
Estos hallazgos no
se relacionaron con
un impacto en mortalidad
cardiovascular intrahospitalaria ni a los 30 días. Finalmente, cabe destacar
que en la cohorte durante la pandemia, diez pacientes fueron diagnosticados con
COVID-19 y durante su evolución dos fallecieron a los 30 días,
lo que incrementó la mortalidad por causas no cardiovasculares (p=0,046) (Tabla
4).
Discusión
Nuestro trabajo evaluó el impacto de
la pandemia COVID-19 en el manejo del IMCEST en la
macrorregión norte del Perú, evidenciando que el mismo fue negativo,
disminuyendo el número de hospitalizaciones en más del 50% retrasando e incluso
disminuyendo la terapia de reperfusión con el consiguiente incremento de
complicaciones agudas como falla cardiaca y una menor fracción de eyección al
alta (Figura 3).
La disminución en el número de
ingresos hospitalarios por IMCEST ha sido una constante en los diferentes
estudios con una variación entre 20-60% (2,3); de acuerdo con esto, nuestro
estudio muestra también una reducción importante de hospitalizaciones en el
norte del país. Esto puede ser motivado por diferentes razones, entre las que
Perrin Nils et al. destacan el temor al contagio o
propagación del COVID-19 luego del ingreso hospitalario o el no querer agregar
una carga al sistema de salud (9). Además, debemos tomar en cuenta la
posibilidad de infradiagnóstico del síndrome
coronario agudo (10) y el incremento de mortalidad extrahospitalaria,
secundaria a un retraso en la atención oportuna durante la pandemia (11).
Por otro lado, aunque el tiempo es
considerado el mayor limitante para lograr un resultado óptimo en la terapia de
reperfusión (12,13); en nuestro país aún
estamos alejados de las recomendaciones internacionales, ya
que incluso antes de pandemia los tiempos alcanzados eran mucho mayores que los
objetivos. La pandemia empeoró esta situación incrementando no solo el tiempo primer
contacto médico, sino también el tiempo
de isquemia a ICP y tiempo de isquemia total. Las probables causas para
explicar estos hallazgos se encuentran en las medidas sanitarias tomadas por el
estado, las cuales retrasaban el traslado de paciente dentro o fuera de la
región; la información brindada sobre el manejo de la pandemia en los
hospitales fortalecían el temor al contagio durante la hospitalización; la
falta de espacios en emergencia para la atención de urgencias cardiovasculares;
la falta de fibrinolíticos, y el tiempo
dedicado a las medidas de
protección requeridas previa a
la realización de los
procedimientos. Esto limitó el acceso a la terapia de reperfusión incrementando
la posibilidad de no reperfusión. El presente trabajo muestra una proporción de
50% de pacientes no reperfundidos, valor mayor a lo
reportado en nuestro país hace unos años (33%); esto muestra la realidad
nacional fuera de la capital (8), cifras que son más elevadas en los
departamentos más alejados y en centros sin insumos ni capacidad de referencia
oportuna. Esto da una idea de la fragilidad que tiene la organización de
nuestro sistema de salud, que no logró adaptarse a este escenario adverso
descuidando el abordaje de esta y otras patologías cardiovasculares de alta
morbimortalidad (14).
La finalidad del manejo de IMCEST es
lograr la reperfusión en el menor tiempo posible siguiendo la premisa «tiempo
es músculo» (15). En los inicios de la pandemia desde China (16) se motivó un
mayor empleo de la fibrinólisis en detrimento de la angioplastia primaria como
la primera estrategia de reperfusión, dada su mayor viabilidad con relación a
la infraestructura y equipos necesarios, más aun en ese contexto donde se exigía
descartar el diagnóstico de infección por SARS-COV-2 y un equipo de
bioseguridad acorde como requisito de ingreso a sala de hemodinámica; sin
embargo, posteriormente el consenso de la Sociedad de Angiografía e
Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) y el Colegio Americano de Cardiología
(ACC) (17) reafirmaron la angioplastia primaria como la primera estrategia de
reperfusión a elegir, siempre que se realice en los tiempos adecuados, pues su
empleo genera menores tasa de mortalidad, reinfarto y
accidente cerebrovascular tanto a corto como largo plazo (18,19). A pesar de
estas recomendaciones, así como nuestro estudio mostró un descenso en la
realización de angioplastias primarias, el registro ISACS-STEMI COVID en Italia
mostró también una reducción del 19% de angioplastias primarias (20); Kwok et al. reportaron que en Inglaterra hubo una reducción
del 43% de angioplastias en comparación con los promedios mensuales previos
(21).
Es importante resaltar que los pacientes que ingresaron durante la pandemia COVID-19
mostraron una frecuencia mayor de enfermedad multivaso,
hallazgo también reportado en otros estudios como en el de Rodríguez-Leor et al. (2). Una posible explicación a esto es que los
pacientes que acudían a recibir atención médica eran aquellos que presentaban
mayor carga isquémica. El abordaje brindado a este tipo de pacientes fue el más
adecuado, pues un gran porcentaje recibió revascularización completa antes del
alta.
Las consecuencias de los retrasos y la
disminución de las terapias de reperfusión durante la pandemia COVID-19 se ven
reflejadas en una mayor frecuencia de presentación de insuficiencia cardiaca y
una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo al alta, lo cual se
correlacionan con los resultados obtenidos por Primessnig
et al. en Alemania (21) y De Rosa et al. en Italia (4).
Finalmente, el impacto negativo
generado por la pandemia COVID-19 continúo incluso en el
seguimiento a los 30
días, pues incrementó
la mortalidad por
todas las causas,
a expensas principalmente de las causas no cardiovasculares, esto debido a factores de mortalidad
inherentes a pacientes diagnosticados con COVID-19 como edad > 55 años,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, entre otros (23,24).
Limitaciones
A pesar de ser un hospital de
referencia de la macrorregión norte del Perú nuestro
tamaño muestral es pequeño en relación a otros trabajos presentados
previamente, y al ser un estudio regional con características sociodemográficas
y territoriales propias no permite conocer la realidad nacional en su
totalidad.
Conclusiones
La pandemia COVID-19 generó en la
población estudiada: un menor número de hospitalizaciones, retrasos en el
tiempo de reperfusión; mayor frecuencia de falla cardiaca pos-infarto;
una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y mayor mortalidad por
todas las causas en los 30 primeros días después del alta. Estos resultados
deben llamar la atención de nuestras autoridades sanitarias para fortalecer y
priorizar la atención médica oportuna del infarto agudo de miocardio, con el
fin de lograr mejores resultados a corto y largo plazo.
Contribución
de autores
Los autores del presente caso declaran
haber participado íntegramente en la elaboración, revisión y redacción del
presente artículo científico.
Referencias bibliográficas