Artículo Original
Ablación de arritmias
cardiacas empleando un sistema de mapeo electroanatómico
tridimensional en el Instituto Nacional Cardiovascular – INCOR
Ablation of cardiac arrhythmias using a three-dimensional electroanatomical mapping system in the Instituto Nacional
Cardiovascular - INCOR
Richard
Soto-Becerra (1)
https://orcid.org/0000-0003-3447-061X
Álvaro
Taype-Rondan(2)
https://orcid.org/0000-0001-8758-0463
Mario
Cabrera-Saldaña(1)
https://orcid.org/0000-0001-9802-1376
Carolina
Guevara-Caicedo(1)
https://orcid.org/0000-0002-2240-8547
Pio
D. Zelaya-Castro(1)
https://orcid.org/0000-0003-4455-4905
José
M. Medina-Maguiña(3)
https://orcid.org/0000-0002-5167-5580
Rocío
E. Huerta-Robles(3)
https://orcid.org/0000-0001-9128-8510
Wendy
Junes-Gonzales(3)
https://orcid.org/0000-0001-5195-8735
Ofelia
Aráoz-Tarco(4)
https://orcid.org/0000-0001-7755-8174
Alejandro
Sangines-Montes(5)
https://orcid.org/0000-0001-8459-7251
Ricardo
Zegarra-Carhuas(1)
https://orcid.org/0000-0001-7610-7021
DOI: https://doi.org/10.47487/apcyccv.v2i3.147
Resumen
Objetivo. Describir la experiencia inicial en ablación de arritmias
cardiacas empleando mapeo 3D en el Instituto Nacional Cardiovascular INCOR
(Lima-Perú). Materiales y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, donde se
recolectaron datos de historias clínicas de todos los pacientes en los cuales
se realizó ablación empleando mapeo 3D, desde julio de 2017 a diciembre de
2019. Este procedimiento se realizó a pacientes sintomáticos y refractarios a
terapia antiarrítmica. Resultados. Se recolectaron datos de 123 pacientes
(mediana de edad: 46 años, 64,2% varones), con una mediana del tiempo de
enfermedad de 6 años. Entre las arritmias tratadas 19% tuvieron fibrilación
auricular; 17,5% taquicardia auricular; 17,5% arritmias ventriculares
idiopáticas; 16,6% síndrome de Wolf Parkinson White/taquicardia por reentrada
auriculoventricular; 11,1% arritmias ventriculares del sistema de conducción His-Purkinje; 9,5% taquicardia ventricular asociada con
cicatriz; 6,4% flutter atrial y 2,4% taquicardia intranodal. La mediana del tiempo de fluoroscopía
fue de 26 min. La ablación tuvo éxito agudo en el 95,9% de los casos; las
complicaciones agudas se observaron en 4,8%, y la sobrevida libre de recurrencias
durante el primer año de seguimiento fue de 74%. Conclusiones. Nuestra experiencia
en ablación de arritmias cardiacas empleando mapeo 3D presentó una alta
frecuencia de ablación exitosa aguda y baja frecuencia de complicaciones, así
como una sobrevida libre de recurrencias del 74%, estimada al año de seguimiento.
Palabras clave: Arritmia cardiaca; Ablación con catéter; Perú (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
Objective. To describe the initial experience in ablation of cardiac
arrhythmias using 3D mapping at the Instituto Nacional
Cardiovascular INCOR (Lima, Peru). Methods. A retrospective descriptive study was carried out.
During February 2020, data was collected from
the medical records of all patients
in whom ablation was performed using
3D mapping from July 2017 to December
2019. This procedure was performed in patients with symptomatic
arrhythmia refractory to antiarrhythmic therapy. Results. Data were collected from 123 patients (median age: 46 years, 64.2% male), who had
a median time of illness of 6 years. Among
the arrhythmias treated, 19% had atrial fibrillation, 17.5% atrial tachycardia,
17.5% idiopathic ventricular arrhythmias,
16.6% Wolf Parkinson White syndrome / Atrioventricular reentrant tachycardia, 11.1% ventricular arrhythmias
of the His-Purkinje conduction system, 9.5% scar related ventricular tachycardia associated, 6.4% atrial flutter
and 2.4% intranodal tachycardia.
The median fluoroscopy time
was 26 minutes. Ablation was acutely successful
in 95.9% of cases, acute complications were observed in 4.8%, and recurrence-free
survival during the first year
of follow-up was 74%. Conclusions. Our experience in ablation of cardiac
arrhythmias using 3D mapping had a high
acute success rate, low frequency
of complications, and one-year recurrence-free survival of 74 %.
Keywords: Cardiac arrhythmia; Catheter ablation; Peru (source: MeSH NLM).
Introducción
El tratamiento de las arritmias cardiacas
ha presentado importantes avances en los últimos 40 años (1 - 4). La ablación es
un procedimiento invasivo percutáneo, que comprende el ingreso de catéteres al corazón.
Estos procedimientos inicialmente fueron
guiados de forma convencional por
fluoroscopía, permitiendo mapear, registrar la actividad
eléctrica endocárdica y realizar maniobras para entender el mecanismo y localizar
el origen o la zona crítica de las arritmias. La ablación convencional guiada
solo por fluoroscopía es usada para el tratamiento de diferentes
arritmias; sin embargo, presenta limitaciones en el tratamiento de arritmias cardiacas complejas como el flutter auricular (FLA) atípico, taquicardia auricular
(TA), fibrilación auricular (FA) y arritmias ventriculares (5). En este escenario,
la ablación con radiofrecuencia empleando sistema de mapeo electroanatómico
tridimensional (mapeo 3D) emerge como una alternativa que puede tener ventajas
frente a las estrategias farmacológicas o invasivas convencionales (5). El sistema
de mapeo 3D emite campos magnéticos de baja intensidad o campos eléctricos generadores
de una gradiente de voltaje axial,
esto permite detectar la posición espacial del catéter de mapeo, el cual
tiene integrado un sensor en su punta que adquiere información eléctrica en cada
punto de contacto entre el catéter y el tejido miocárdico, la cual es registrada
en forma de electrogramas que luego son analizados
para construir mapas
electroanatómicos de voltaje, activación y propagación. Estos mapas,
junto con las maniobras y el análisis de los electrogramas,
ayudan al especialista a entender con mayor precisión el mecanismo, presencia de
sustrato arrítmico y la localización de la zona critica de la arritmia cardiaca
(6).
Las evidencias sugieren que la
ablación con radiofrecuencia empleando mapeo 3D puede ser una alternativa eficaz
y segura en el manejo de las arritmias cardiacas (7), debido a su adecuada reproducibilidad
en estudios experimentales con animales (8), y la menor recurrencia de arritmias
auriculares en comparación con drogas antiarrítmicas en pacientes con
fibrilación auricular encontrada en estudios clínicos aleatorizados (9). Este
método se ha expandido en diferentes países, de manera que el 2015 su uso se extendía
al 49% de los centros especializados en Latinoamérica (10). En Perú, el
Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR) inició su experiencia en ablación con
radiofrecuencia empleando mapeo 3D en julio de 2017, y es actualmente el centro
con mayor experiencia y número de procedimientos realizados en el país.
Debido a que este método es una herramienta potencialmente útil para lograr
solucionar un gran grupo de arritmias en nuestra población, y como no se han publicado
reportes sobre su uso en nuestro medio, realizamos el presente estudio con el objetivo
de describir las características y los resultados obtenidos en los pacientes que fueron
sometidos a ablación de arritmias cardiacas empleando mapeo 3D en el
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR del Perú, en el periodo de julio 2017 a
diciembre 2019.
Materiales
y métodos
Diseño y población
Estudio descriptivo, retrospectivo, que
incluyó a pacientes sometidos a ablación con radiofrecuencia empleando mapeo
electro anatómico 3D para tratar arritmias cardiacas en el Instituto Nacional
Cardiovascular INCOR (Lima, Perú) desde que comenzó
a realizarse dicho procedimiento (julio del 2017) hasta diciembre del 2019. Se excluyeron
aquellos pacientes con arritmias focales en quienes no se logró inducir la arritmia
clínica durante el procedimiento.
Recolección de
variables
Se realizó una revisión de las historias
clínicas a inicios de febrero de 2020; los datos de interés se consignaron en una
ficha de recolección previamente elaborada. En la ficha se registraron las características
clínicas, epidemiológicas, del procedimiento realizado, el resultado final de
la ablación con radiofrecuencia empleando mapeo 3D, las complicaciones y el último
seguimiento clínico. Asimismo, se registró el éxito agudo de la ablación, cuya definición
dependió del tipo de arritmia, como se detalla a continuación:
Fibrilación auricular: el aislamiento eléctrico
alcanzando el bloqueo de entrada y salida entre las venas pulmonares y la aurícula
izquierda, y la no inducción de FA mediante sobreestimulación atrial (11).
Flutter auricular: el
bloqueo bidireccional de la línea de ablación sobre el istmo crítico del circuito
de macroreentrada y la no inducción del FLA mediante sobreestimulación
atrial(12).
Arritmias auriculares y ventriculares focales:
la aplicación de radiofrecuencia (RF) en la zona de origen con la eliminación de
la arritmia focal y la no inducción mediante maniobras de sobreestimulación(13).
Taquicardia ventricular (TV) asociado con
cicatriz: la modulación del sustrato arrítmico mediante diferentes técnicas como
la homogenización de la cicatriz ventricular, ablación de potenciales tardíos fragmentados o el
istmo del circuito de reentrada de la TV
y la no inducción de la TV monomórfica mediante maniobras de sobreestimulación ventricular(14).
Síndrome de Wolf- Parkinson-White o Taquicardia
por reentrada atrioventricular (TRAV): la eliminación
de la vía accesoria durante la aplicación de RF,
documentada a través de la perdida de preexcitación
ventricular y la disociación ventrículo-auricular(15).
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN): la aplicación de RF sobre la vía lenta del
nodo aurículo-ventricular con presencia de latidos
nodales durante la aplicación de RF, no evidenciando dos o más ecos nodales ni inducción
de la taquiarritmia durante la sobreestimulación posablación
(16).
Las complicaciones agudas fueron
definidas como aquellas ocurridas en el periprocedimiento
o dentro de las 24 h posprocedimiento (17). Las complicaciones mayores
fueron definidas como aquellos eventos adversos que, según la opinión del especialista
tratante, estuvieron relacionados al procedimiento de ablación y que necesitaron
de una intervención para su tratamiento, causando mayor tiempo de recuperación y
mayor tiempo de hospitalización (18).
La recurrencia fue definida como la reaparición
de la arritmia clínica tratada después de la ablación. En los pacientes con posablación de FA/FLA, definimos recurrencia a la reaparición
de la arritmia clínica pasado los 3 meses posablación,
estas tenían que estar reportadas en la historia clínica mediante el registro electrocardiográfico
o estudio Holter.
El presente estudio fue aprobado por el
Comité de Ética del Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, antes de su ejecución.
No se recolectaron variables que permitan identificar a los pacientes.
Descripción del
procedimiento de ablación
En los pacientes con arritmias
complejas, sintomáticos y refractarios a terapia antiarrítmica, se realizaron las
ablaciones con radiofrecuencia empleando mapeo 3D con el sistema CARTO 3 (Biosense Webster, Johnson & Johnson) y catéteres de ablación
irrigados de 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Johnson & Johnson), con una distancia
inter-electrodo punta anillo de 1 mm.
Los electrogramas bipolares fueron registrados entre los
pares de electrodos distales y proximales, filtrados entre 16 a 500 Hz. Los electrogramas unipolares fueron registrados entre cada electrodo
del catéter de ablación y la central terminal de Wilson, filtrados entre 2 a 240
Hz.
Los procedimientos fueron realizados en
una sala de intervencionismo cardiovascular, bajo sedación o anestesia general.
Los pacientes bajo anestesia general fueron aquellos cuyo procedimiento necesitó
de un abordaje transeptal guiado por ecocardiografía transesofágica
o un abordaje epicárdico siguiendo la técnica
descrita por Sosa et al. (19).
Según el tipo de arritmia
se procedía a ingresar diferentes catéteres diagnósticos y protocolos de estimulación
para la inducción y entendimiento del mecanismo de la taquiarritmia. Posteriormente,
se ingresaba el catéter de ablación para la reconstrucción anatómica 3D, mapa de
activación, propagación,mapa de voltaje
unipolar y bipolar, según el tipo de arritmia. La aplicación de radiofrecuencia
en la zona crítica fue titulada con diferentes valores de poder, de acuerdo con
el criterio del operador. Una vez alcanzado el resultado deseado para cada tipo
de arritmia, se consideró éxito agudo a la ausencia de recurrencia de la arritmia
clínica dentro de los 30 min de observación (20).
El seguimiento clínico se realizó
dentro de la primera semana posprocedimiento, luego al
primer mes, al tercer mes, al sexto mes y cada año, e incluyó consulta
presencial o telefónica, toma de electrocardiograma y estudio Holter de 24 h.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó
empleando el paquete Stata v15. Se realizó un análisis univariado
utilizando medidas de tendencia central, medidas de dispersión, frecuencias
absolutas y frecuencias relativas. Se analizó la sobrevida libre de recurrencias
general empleando la curva de Kaplan Meier.
Resultados
Entre julio del 2017 y diciembre del 2019,
en el INCOR se sometió a 133 pacientes a ablación con radiofrecuencia empleando
mapeo 3D, para tratar arritmias cardiacas. Se excluyeron diez pacientes con arritmias
focales en quienes no se logró inducir la arritmia clínica durante el procedimiento;
finalmente, se analizaron los datos de 123 pacientes.
La mediana de edad de los pacientes fue
de 46 años; 64,2% fueron varones, y la mediana del tiempo de enfermedad fue de
6 años. Todos los pacientes fueron sintomáticos, siendo las palpitaciones la forma
más frecuente de presentación (93,5%). Todos fueron refractarios a tratamiento farmacológico,
y el 86,9% registró ausencia de cardiopatía estructural. El total de arritmias
tratadas fueron 126, la frecuencia y el tipo de arritmia son presentados en la (Figura
1). Las características de la población, de la intervención, abordaje, tipo de ablación
y desenlaces se describen en la (Tabla 1 y 2).
De 24 pacientes con FA, 20 fueron paroxísticas
y 4 persistentes; el end-point fue aislar eléctricamente
las cuatro venas pulmonares de la aurícula izquierda mediante un aislamiento antral circunferencial punto a punto, consiguiéndolo en el 95.8%.
En 4 pacientes fue necesario realizar líneas de ablación en la pared posterior de
la aurícula izquierda, vena cava superior o istmo cavo tricuspideo,
la recurrencia fue del 33,3% y las complicaciones alcanzaron el 8,3%.
De los 22 pacientes con arritmias ventriculares
idiopáticas, 11 estuvieron localizadas en el tracto de salida del ventrículo
derecho, y 4 en la región infundibular. La mediana de
la carga arrítmica fue del 32% y se registró éxito agudo en la ablación en el 95.5%
de casos con una recurrencia del 23.8%.
Catorce pacientes tuvieron arritmias ventriculares
asociadas al sistema de conducción His-purkinje, 13 fueron TV fascicular
posterior izquierda y uno tuvo TV hisiana. Todos presentaron
éxito agudo en la ablación, documentando recurrencia posablación
del 7,1%. Los 12 pacientes con ablación de taquicardia ventricular asociado a cicatriz
presentaban una cardiopatía estructural de base, siendo la cardiopatía isquémica
la más frecuente (50%), seguida de la cardiomiopatía dilatada idiopática
(33.3%) y la cardiomiopatía arritmogénica del
ventrículo derecho (16.7%), en estos casos la ablación fue exitosa en 91.6% con
una recurrencia en el 25%. Realizamos abordaje epicárdico
en cuatro casos, debido a recurrencia posablación y falla
de la ablación endocárdica. El abordaje endoepicárdico
fue realizado solo en pacientes con cardiomiopatía no isquémica (3 dilatada
idiopática y 1 con cardiomiopatía arritmogénica del
ventrículo derecho).
En general el 95,9% de los pacientes
sometidos a ablación con radiofrecuencia empleando mapeo 3D (Figura 2) presentaron
éxito agudo y el 4,8% presentaron alguna complicación. La sobrevida libre de recurrencia
arrítmica estimada al año fue de 74% (Figura 3).
Discusión
Nuestra experiencia inicial en la ablación
de arritmias cardiacas empleando mapeo electro anatómico 3D, encontró una alta tasa
de ablación exitosa aguda y baja frecuencia de complicaciones. La ablación de arritmias
cardiacas con radiofrecuencia empleando sistema de mapeo 3D se ha convertido en
una herramienta terapéutica común para el manejo de arritmias cardiacas complejas
(Figura 4). Esta técnica permite definir con mayor precisión la anatomía y el mecanismo
de la arritmia y presenta ventajas frente a otros métodos, por lo que se ha convertido
en una estrategia invasiva extensamente usada para diferentes tipos de arritmias
cardiacas (7,9).
El tiempo de enfermedad
prolongado hasta llegar
al procedimiento que encontramos en el estudio, se debe principalmente a
la reciente incorporación de esta tecnología en nuestro país. La indicación de este procedimiento
se basó en guías internacionales y de nuestra institución (21), priorizando la
presencia de síntomas y la refractariedad a terapia antiarrítmica. El éxito
agudo encontrado fue similar al descrito en diferentes registros internacionales,
que reportan frecuencias de éxito agudo entre el 91 a 95,4% (10,22,23).
Nuestra experiencia muestra que la
ablación de FA registra una recurrencia de 33%, los estudios que evalúan la
eficacia y seguridad de la ablación de la FA, usando tecnología comparable a
nuestro centro, reportaron una sobrevida libre de recurrencia entre el 63 al
86% a los 9 - 12 meses de seguimiento en FA paroxística (24,25), de 60 a 74% en
FA persistente (26,27) con una tasa de complicaciones mayores del 4,5% y
mortalidad de 0,15% (28).
En los pacientes con arritmias
ventriculares idiopáticas registramos una tasa de éxito similar a otros
registros que muestran una tasa de éxito agudo del 85 al 90%, con una sobrevida
libre de recurrencia a largo plazo del 75,80% y una tasa de complicaciones del
2% (29,30). La incorporación de nuevas tecnologías permitirá mejorar nuestra
eficacia y seguridad y a su vez abordar con mejores resultados a las arritmias
de localización más complejas entre ellas LV Summit, musculo papilar o banda
moderadora.
Las arritmias ventriculares del
sistema de conducción His Purkinje reportada en
nuestro estudio estuvo compuesto principalmente por taquicardia ventricular fascicular posterior izquierda. Registramos una tasa de
éxito similar a otros reportes de ablación de TV fascicular
(éxito del 100%) que reportan sobrevida libre de recurrencia del 85% a los 4,5
años de seguimiento (31).
Los estudios clínicos sobre ablación
de TV recurrente en pacientes posinfarto muestran una
sobrevida libre de recurrencias a los 6 meses del 54% y una tasa de mortalidad
del 18% al año de seguimiento (32). Los estudios de ablación de TV en pacientes
con cardiopatía no isquemia presentan grupos muy heterogéneos, suelen ser
observacionales y de un solo centro, presentan tasas de éxito agudo entre el 38
al 74% y tasas de recurrencia entre el 29 al 58% con una media de seguimiento
de 9 a 22 meses (33 - 35).
No registramos mortalidad asociada con
el procedimiento. El 4,8% presentaron complicaciones agudas que en su mayoría fueron
vasculares (2,4%) seguido de derrame pericárdico con necesidad de drenaje (1,6%), estos hallazgos
son similares a otros registros que han encontrado entre 2
y 4,5%, siendo las complicaciones vasculares las más frecuentes (10,22,23,28).
Consideramos que es importante seguir recolectando
datos sobre las ablaciones con radiofrecuencia empleando mapeo electro
anatómico 3D en nuestro centro, dado que nos permitirá identificar variables
sobre las cuales intervenir para poder mejorar nuestros resultados. La incorporación
de nuevas estrategias, abordajes y nueva tecnología como los catéteres con sensores
de fuerza de contacto, catéteres multielectrodos para
mapeo de alta densidad, ecocardiografía intracardiaca y nuevos softwares dentro
del sistema de mapeo 3D ayudará a incrementar la frecuencia de éxito agudo y
reducir las complicaciones y recurrencias.
Limitaciones y
fortalezas
Es necesario tener en cuenta algunas
consideraciones del presente estudio a la hora de interpretar sus resultados:
1) Es un estudio observacional realizado mediante la revisión de historias
clínicas, por lo cual se tuvo que confiar en lo registrado en dichos
documentos. 2) Al momento de la recolección de datos, un grupo importante de
pacientes tenían menos de 12 meses desde que fueron sometidos al procedimiento; por lo cual a los 12
meses después del procedimiento solo se tenía información de 21 pacientes con recurrencia
y 45 sin recurrencia (es decir, 66 pacientes [53,7%] de 123); lo cual puede sesgar
el resultado de recurrencia, por ello se requieren futuros estudios con menor
frecuencia de pérdidas. 3) Estos resultados fueron obtenidos en un centro
especializado de referencia nacional, por lo que podrían no extrapolarse si es
que son realizados en otros centros de menor resolución. Sin embargo, este es
el primer reporte de ablación con mapeo 3D en Perú, en el que se presenta en
detalle el procedimiento que se viene realizando en el INCOR. De esta manera brindamos
una línea de base sobre el uso este procedimiento en nuestro medio.
Conclusiones
Nuestra experiencia inicial en pacientes
con arritmia cardiaca sintomática, refractariosaterapia
antiarrítmicaysometidosaablación con radiofrecuencia
empleando mapeo electro anatómico 3D en nuestra institución encontró una alta frecuencia
de ablación exitosa aguda y baja frecuencia de complicaciones, así como una sobrevida
libre de recurrencias del 74% estimada al año de seguimiento.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Carina Hardy y
al Dr. Luis Carlos Sáenz, por su asesoría en la etapa inicial para realizar los
primeros procedimientos de mapeo electroanatómico 3D
en el INCOR. Asimismo, agradecemos a todo el personal de salud del Instituto
Nacional Cardiovascular que haya participado en algún procedimiento de mapeo
electro anatómico 3D, por su valioso aporte en la ejecución de los procedimientos.
Contribuciones
de los autores
RSB, MCS, CGC, PZC y RZC plantearon la
idea de investigación. RSB, JMM, RHR y WJG recolectaron los datos del estudio. RSB,
OAT y ATR analizaron los datos. RSB y RZC redactaron la primera versión del manuscrito.
Todos los autores participaron en la redacción y aceptaron la versión final del
estudio.
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