Reporte
de Caso
Presentación
atípica del patrón electrocardiográfico de Wellens asociado con lesión de bifurcación
coronaria
Atypical
presentation of the Wellens electrocardiographic pattern associated with
coronary bifurcation lesion
Raul
Alca-Clares
1,a*
https://orcid.org/0000-0002-8446-7681
Henry
A. Anchante-Hernández
2,a
https://orcid.org/0000-0001-9318-4918
Jorge
Salinas-Arce
3,b
https://orcid.org/0000-0003-3045-3257
Luis
Mejía Vargas Machuca 
4,c
https://orcid.org/0000-0001-5185-9470
Félix
A. Medina-Palomino 
5,a
https://orcid.org/0000-0002-5854-1032
DOI:
https://doi.org/10.47487/apcyccv.v2i3.145
Resumen
Presentamos el caso de una paciente
que ingresó a emergencia por angina inestable, con electrocardiograma inicial
sin signos de isquemia aguda y evolución clínica favorable. Durante la
hospitalización desarrolló el patrón electrocardiográfico de Wellens, señalado
en la literatura como un hallazgo infrecuente, poco identificado y de
pronóstico ominoso. Este patrón electrocardiográfico se detalla en derivadas
precordiales, sugiriendo una lesión significativa de una arteria epicárdica
principal; la paciente tuvo alteraciones electrocardiográficas similares en las
derivadas laterales altas, en quien se confirmó el compromiso de bifurcación
coronaria no descrita previamente en este escenario.
Palabras
clave: Infarto
de miocardio; Electrocardiografía; Reperfusión miocárdica (fuente: DeCS
BIREME).
Abstract
We present a patient who was admitted
to the emergency room due to unstable angina, with an initial electrocardiogram
without signs of acute ischemia and a favorable clinical evolution. During
hospitalization, she developed the Wellens electrocardiographic pattern, noted in
the literature as an infrequent, poorly identified finding and with an ominous prognosis.
This electrocardiographic pattern is described in precordial derivatives,
suggesting a significant lesion of a principal epicardial artery; our patient had
similar electrocardiographic alterations in the high lateral leads, in whom the
coronary bifurcation lesion not previously described in this scenario was confirmed.
Keywords: Myocardial
infarction; Electrocardiography; Myocardial reperfusion (source: MeSH NLM).
Introducción
El electrocardiograma (ECG) ha sido ampliamente
utilizado para el diagnóstico y pronóstico en el síndrome coronario agudo (SICA),
y a diferencia del infarto de miocardio agudo (IMA) ST elevado, en donde la onda
de injuria se correlaciona con el territorio isquémico y la lesión culpable, en
el SICA ST no elevado esta afirmación no es concluyente. Sin embargo, algunos estudios
en la década de los ochenta comunicaron alteraciones de la onda T, conocidas como
«patrón de Wellens» (PW), que estuvieron
presentes en el 14% de pacientes con angina inestable (AI); posteriormente, se reconoció
su relevancia para la ubicación de una lesión significativa en el árbol coronario
y sus consecuencias fatales (1). Describimos la evolución y las características
electrocardiográficas de las ondas de Wellens en una paciente con presentación
inusual de lesión en bifurcación coronaria, se discute la asociación entre los hallazgos
electrocardiográficos y angiográficos.
Reporte
del caso
Mujer de 71 años, con diagnósticos de
hipertensión arterial, dislipidemia e infarto miocárdico hace 10 años; fue
admitida en emergencia por angina típica persistente de 30 min de duración y funciones
vitales normales; el examen físico no aportó datos importantes. En el ECG
inicial se observó ritmo sinusal, patrón de necrosis en la cara inferior y alteraciones
inespecíficas del segmento ST y la onda T (Figura 1A). El manejo inicial
incluyó isosorbide 5 mg sublingual, con alivio del dolor después de 20 min del
ingreso.
La ecocardiografía transtorácica
mostró hipocinesia leve en la pared anterior y anteroseptal a nivel medio y apical
del ventrículo izquierdo en ausencia de contracción compensatoria; el grosor
parietal y la función sistólica (55%) fueron normales. La troponina T ultrasensible
a las 6 h de iniciada la angina fue 0,657 ng/mL (normal: < 0,014 ng/mL),
compatible con necrosis miocárdica reciente; se indicó doble antiagregación
plaquetaria, anticoagulación y coronariografía invasiva urgente. Los puntajes de
GRACE y TIMI fueron 100 y 2, respectivamente.
Transcurridas 24 h de enfermedad, la paciente
permaneció asintomática; pese a ello, el ECG de control evidenció trastornos de
repolarización, como se aprecia en la (Figura 1B).
Frente a los nuevos hallazgos
electrocardiográficos, y a pesar de los puntajes de riesgo bajos, se insistió en
el cateterismo cardiaco, que por retrasos del sistema de salud se efectuó el cuarto
día de hospitalización. Se observó dominancia derecha y lesión de bifurcación
en la arteria descendente anterior (ADA), y clasificación Medina 1.1.1 (Figura
2A). La arteria coronaria derecha presentó estenosis moderada (60%) en segmento
medio, mientras que la arteria circunfleja no tuvo lesiones. Se realizó
intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en la ADA con implante exitoso de
un stent medicado de 3,0 x 22 mm (Figura 2B). Posteriormente, la paciente
persistió asintomática con cambios evolutivos aislados de la onda T (Figura 1C),
por lo que fue dada de alta.
Discusión
Wellens y De Zwaan, detallaron la transición
de dos patrones electrocardiográficos como una onda evolutiva (2). El patrón
A, el más infrecuente (20%), se documentó como ondas T negativas y simétricas en
90º con el segmento ST, localizadas en V2 y V3; mientras que el patrón B, incluye
ondas T negativas en V4, formando 120° con el ST, pudiendo extenderse a derivadas
laterales (1,3). Precisamente, nuestra paciente desarrolló alteraciones del ST
y de las ondas T desde V2 a V4, similares al patrón B, y adicionalmente en V5 y
V6. Es importante resaltar que los estudios originales no incluyeron pacientes con
trastornos secundarios de las ondas T (hipertrofia ventricular y bloqueo
completo de rama izquierda o derecha), tampoco aquellos con ondas Q y mala progresión
de ondas R en las derivadas analizadas.
Clásicamente se consideró que las ondas
de Wellens eran expresión de isquemia por lesión crítica de la ADA proximal (1–3).
Sin embargo, se ha observado la presencia del PW en otros cuadros clínicos de disfunción
ventricular izquierda isquémica y no isquémica, demostrándose mediante resonancia
magnética que no es un indicador de isquemia en curso, más bien representaría el
edema miocárdico por reperfusión coronaria (espontánea o farmacológica) después
de la oclusión intermitente de la ADA (ciclo de oclusión-perfusión) (4). De Luna
et al., sostienen que la isquemia aguda no se manifiesta con la inversión
aislada de la onda T (5), como sucedió en nuestro caso, sino en asociación con la
depresión del ST.
De Zwaan et al., describieron el alivio
de la angina mediante betabloqueantes y nitroglicerina, algunos sin remisión completa
(1,3); esta evolución clínica asociada con las alteraciones descritas de la onda
T, se conoce como «síndrome de Wellens». Paradójicamente, esta respuesta favorable
observada en nuestra paciente no indica un curso benigno, resaltándose el valor
pronóstico del patrón electrocardiográfico (1–3).
Los ensayos iniciales incluyeron
pacientes con AI y elevaciones mínimas de biomarcadores; no obstante, si la medición
de troponina de alta sensibilidad hubiese estado disponible en aquellos estudios,
la proporción de IMA podría haber llegado a 64% (6). En cohortes con
IMA ST no elevado, la incidencia y el rendimiento del PW son similares a los estudios
iniciales (7).
La frecuencia de lesiones con estenosis
≥ 70% de la ADA es significativamente mayor en pacientes con el PW respecto
al control (86% vs. 26%; p < 0,0001) (2,7). Las lesiones con estenosis > 50%
se ubican principalmente entre la primera y segunda rama septal (3); en tanto que
las lesiones más severas (≥ 90%) se sitúan proximal a la primera rama septal
(1). Inicialmente se consideraron estas lesiones como «proximales», aun cuando la
segmentación coronaria SYNTAX define como «segmento medio» a la porción
coronaria distal a la primera septal mayor (8), lugar donde se localizan hasta el
30% de las lesiones con estenosis ≥ 70% (7,9). La lesión severa (≥ 70%)
del ramo diagonal es infrecuente (7%) y no encontramos publicaciones donde constituya
una lesión en bifurcación (9).
En nuestro caso, además de observar el
PW típico y la estenosis en la ADA, evidenciamos el compromiso de la segunda
diagonal en presencia de ondas de Wellens en derivadas DI y aVL; esta asociación
no ha sido explorada previamente, y de ser demostrada, permitiría predecir el compromiso
de una lesión potencialmente compleja. Asimismo, el PW en derivadas de cara
inferior tiene alta especificidad (96%) para predecir lesión severa en las arterias
circunfleja y coronaria derecha (2,10).
En el SICA ST no elevado, la oclusión
de una arteria coronaria con necesidad de ICP primario se presenta en el 26% de
los casos, y en menos del 5% son reconocidos urgentemente (11); en consecuencia,
es imprescindible la identificación precoz del PW, puesto que la ausencia
de revascularización temprana resulta en una alta proporción (63%) de IMA extenso
o necesidad de revascularización tardía, y muerte en 25% de los casos (1,3). En
ese sentido, aun cuando la paciente se encontraba asintomática en el cuarto día
de enfermedad, por la sospecha clínica y el PW típico, se mantuvo la indicación
de coronariografía invasiva; además, diferimos las pruebas funcionales de estrés
por asociarse a infarto de miocardio y arritmias ventriculares fatales (12).
La estrategia de elección para las lesiones
de bifurcación verdadera es la técnica de stent provisional al ramo secundario (13),
incluso en escenarios agudos (14); y solo en circunstancias específicas de complejidad
se beneficiarán de una estrategia inicial con dos stents (15). Así, nuestra
paciente presentó una lesión de bifurcación verdadera con un ramo lateral
(segunda diagonal) de 2 mm de diámetro en ausencia de: enfermedad extensa (<
10 mm de la carina), estenosis severa (< 90%) y calcificación moderada-severa;
por consiguiente, la técnica provisional con un stent fue la estrategia indicada.
Conclusiones
Los patrones de Wellens en pacientes
admitidos por angina inestable con injuria miocárdica aguda o sin ella, incluyendo
las inversiones menos profundas de las ondas T, identifican a pacientes con
riesgo inminente de IMA extenso, insuficiencia cardiaca y muerte. Por lo tanto,
deberá realizarse angiografía coronaria urgente con posibilidad de
angioplastia. Las ondas de Wellens en las derivadas laterales altas (DI y aVL)
podrían significar el compromiso de una segunda lesión en un ramo lateral, quedando
pendiente su confirmación.
Contribución
de los autores
Todos
los autores han participado en la redacción, revisión del manuscrito, y aprobación
de la versión final.
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Filiación
de los autores
1
Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú
2
Servicio de Cardiología del Hos- pital Cayetano Heredia. Profesor auxiliar de
Medicina de la Univer- sidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
3
Servicio de Cardiología, Clínica Delgado. Lima, Perú.
4
Servicio de Cardiología Invasiva, Instituto Nacional Cardiovascular. Lima,
Perú.
5
Servicio de Cardiología del Hospital Cayetano Heredia. Profesor asociado de
Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico cardiólogo.
b
Médico cardiólogo electrofisiólogo.
c
Médico cardiólogo intervencio- nista.
Recibido:
13 de julio 2021
Aceptado:
12 de septiembre 2021
*Correspondencia
Raul
Alca Clares.
Jr.
Río Huaura 5754, Urb. Villa del Norte, Los Olivos, Lima-Perú. Código postal:
15304
+51
992767180
Correo: raul.alca@upch.pe
Financiamiento
Autofinanciado
Conflictos
de interés
Los
autores declaran no tener conflictos de interés
Citar
como:
Alca-Clares
R, Anchante-Hernández HA, Salinas-Arce J, Mejía Vargas Machuca L,
Medina-Palomino FA. Presentación atípica del patrón elec- trocardiográfico de
Wellens asociado con lesión de bifurcación coronaria. Arch Peru Cardiol Cir
Cardiovasc.2021;2(3):200-204. doi: 10.47487/apcyccv.v2i3.145.