Carta al editor
Imagen molecular en
amiloidosis cardiaca
Molecular imaging in cardiac amyloidosis
Luisa
Talledo Paredes1,a,
Francisco
Pasapera1,b,
Delia
Guerrero Ramírez1,b,
Pierre
Araujo Puicón1,b
DOI: https://doi.org/10.47487/apcyccv.v2i2.136
Sr.
Editor:
Existen algunas acotaciones a lo descrito
en el artículo de Muñoz-Moreno et al. (1) en cuanto a la gammagrafía con pirofosfato
realizada en su serie de pacientes en el Instituto Nacional Cardiovascular
(INCOR).
La clasificación de Perugini fue diseñada primariamente en gammagrafías de cuerpo
entero para diferenciar la captación cardiaca en amiloidosis tipo AL (cadenas
ligeras) de la amiloidosis tipo TTR (transtiretina), en
su serie se realizó scintigrafía con difosfonatos (99mTc-3,3-ácido Diphosphono-1,2- Propanodicarboxilico-DPD) (2) dado que estos radiofármacos son
los que se encuentran disponibles en toda Europa; sin embargo, no los tenemos disponibles
a nivel local.
El Instituto Peruano de Energía
Nuclear (IPEN) produce desde hace varios años 99m-Tc pirofosfato (PYP) el cual se
emplea únicamente para la evaluación de captación ósea en neoplasias, infecciones y pool sanguíneo.
La validación del uso de PYP para amiloidosis cardiaca se publicó en el 2013, en
el estudio de Bokhari et al. (3), en el que, además de
la clasificación visual, se implementa una escala semicuantitativa según el grado de captación cardiaca
y pulmonar contralateral
(H/CL: Heart/contralateral) mediante la aplicación de ROI (región de interés,
en radiodiagnóstico, por sus siglas en inglés);
se concluye que la ratio >1,5
H/CL tiene una sensibilidad de 97% y especificidad de 100% con un área bajo la curva
de 0,992, P<0,0001 para la identificación de amiloidosis TTR.
En el año 2017, en el INCOR se iniciaron
estudios de gammagrafía con difosfonatos, específicamente
con 99m-Tc MDP (medronato, metilendifosfonato),
a raíz del estudio colaborativo de la Embajada Británica y la Sociedad Peruana de
Cardiología, quienes nos derivaron pacientes. Sin embargo, al no ver una adecuada
sensibilidad luego de varias pruebas, se optó por migrar al uso de pirofosfato.
Otra observación es que en los primeros casos los radiofármacos empleados ingresaron
en condición de préstamo al Instituto, dado que los trámites administrativos
para la adquisición del material radiactivo son complejos, y requieren permisos
especiales del IPEN, pese a que no son costosos comparativamente con otros procedimientos.
Con la pandemia de la COVID-19, la adquisición
de radiofármacos y componentes ha sido aun más difícil
debido a las dificultades con las importaciones, las postergaciones de vuelos,
el cierre de fronteras, problemas con los productos radioactivos precursores de
los radiofármacos que no se producen en el Perú, así como falta de pluralidad en
las empresas importadoras.
Por otro lado, las normas establecidas
utilizadas en el Instituto han tenido variaciones, por lo que tuvimos que aprender
el protocolo fuera del país, en una pasantía en cardiología nuclear, dado que el
estudio no era conocido ni utilizado en el medio. Nuestro equipo de tecnólogos médicos
especialistas en medicina nuclear molecular lo adecuaron a la cámara gamma de dos
cabezales y han realizado hasta el momento 22 estudios; incluso durante la pandemia
de la COVID-19 se han realizado la mitad de estos. Inicialmente se realizaban dos
adquisiciones, a la hora y a las tres horas para descartar artefactos del pool sanguíneo;
en la actualidad se realiza adquisición generalmente a la hora según el protocolo
de la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear (4), y solo se efectúa a las tres
horas si hay actividad de pool sanguíneo (pacientes con falla renal), con lo que
se acorta el protocolo, realizándose imágenes planares (anterior, lateral, y oblicua
lateral izquierda), cuerpo entero y tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés) (Figura 1).
Es importante recalcar que, en
revisiones recientes (5,6), se orienta al clínico a que en el algoritmo
diagnóstico de amiloidosis cardiaca (Figura 2) la gammagrafía es un pilar fundamental para este hallazgo
específico, sobre todo
en amiloidosis TTR en la que el pronóstico definitivamente cambia si nos
encontramos con esta entidad. Al momento, en el país aún no existen terapias específicas, pero avanzar en el diagnóstico oportuno es el paso inicial
que se requería para optimizar su tratamiento.
Contribución
de los autores
Cada uno de los autores contribuyó en la concepción, redacción y aprobación de la versión final del documento.
Referencias
bibliográficas