Reporte
de caso
Balón
de contrapulsación intraaórtico por acceso subclavio como puente a trasplante cardíaco.
Reporte de casos
Intra-aortic balloon counterpulsation placed through the subclavian artery as a bridge to heart transplantation. Case report
Cristhian Felipe Ramirez-Ramos 1,a*
Mateo Aranzazu-Uribe
2,b
Alejandra Pamplona3,c
Catalina Gallego-Muñoz4,d
Juan David Uribe-Molano5,e
Juan Gonzalo Muñoz Sierra6,f
Diego Mauricio Vanegas-Cardona7,g
Carlos Alberto Tenorio-Mejia7,g
Carlos Alberto Eusse-Gomez7,g
Carlos Esteban Uribe-Londoño7,g
DOI: https://doi.org/10.47487/apcyccv.v2i2.134
Resumen
La falla cardíaca avanzada es un importante
problema de salud, siendo la única alternativa definitiva de manejo el trasplante
cardíaco o los dispositivos de asistencia ventricular. El balón de contrapulsación
intraaórtico por acceso femoral como puente a trasplante, que es aún de uso
frecuente, tiene la desventaja de limitar la actividad del paciente, exponiéndolo
a las complicaciones de la inmovilidad, lo que puede amenazar el éxito del
procedimiento o, al menos, complicar la recuperación después del trasplante. El
acceso por la arteria subclavia para el implante se ha convertido en una alternativa
atractiva pues evita todas estas limitaciones del acceso femoral y hay
evidencia que favorece su utilización como primera alternativa en este contexto.
Presentamos los primeros casos de implante de balón de contrapulsación por vía subclavia
en un centro de atención cardiovascular de alta complejidad en Colombia.
Palabras clave. Contrapulsador
Intraaórtico; Insuficiencia Cardíaca; Trasplante de Corazón (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
Advanced heart failure is
a major health problem for which
heart transplantation or left ventricular assist devices are the only effective
treatments. Intra-aortic balloon pump inserted
using femoral artery access as a bridge to heart transplantation is still frequently
used, but has the disadvantage of limiting the
patient’s movements, hence exposing him or her
to the hazards
of immobility and threatening the success of
the procedure or hindering recovery.
Access through the subclavian artery has become an attractive
alternative since it doesn’t impair
the patient’s mobility, and there is increasing evidence
supporting its use. We present the
first case of subclavian counterpulsation balloon implantation in a
cardiovascular care center in Colombia.
Keywords. Intra-Aortic
Balloon Pumping; Heart Failure; Heart Transplantation (source: MeSH NLM).
La falla cardíaca (FC) avanzada
comprende a pacientes que tienen
síntomas severos y
persistentes, a pesar de la terapia médica óptima
(clasificación III o IV de la Asociación de New York); disfunción sistólica
severa definida por fracción de eyección ventricular
izquierda (FEVI) < 30%; falla ventricular derecha aislada, o anormalidades valvulares
severas o congénitas no candidatos a manejo quirúrgico, o valores de
péptidos persistentemente altos y disfunción diastólica; episodios de
congestión pulmonar o sistémica con requerimiento de altas dosis de diuréticos
intravenosos o episodios de bajo gasto con demanda de vasoactivos o
inotrópicos, o arritmias malignas causando una visita no planeada u
hospitalización en los 12 meses previos; alteración severa de la capacidad de
ejercicio con incapacidad para ejercitarse o tolerancia baja a cargas menores de ejercicio (1).
Estos pacientes presentan estados de descompensación con insuficiencia
circulatoria, con complicaciones como disfunción multiorgánica, caquexia y
desgaste muscular (2). En este contexto pueden requerir soporte circulatorio
como «puente» a una
terapia definitiva (trasplante cardíaco o dispositivos de asistencia
ventricular). El dispositivo de «puente» debe proporcionar soporte circulatorio adecuado, ser
seguro, fácil de
implantar, mantener y remover,
no requerir esternotomía/toracotomía, permitir la
rehabilitación, no disparar la formación de anticuerpos y, lo más importante,
permitir que el paciente pueda
llegar a la terapia planteada (3). El balón de
contrapulsación intraaórtico (BCIA),
con la ruta estándar de acceso
femoral, se ha usado como soporte en pacientes en espera de trasplante y para
optimización previa a la terapia de asistencia ventricular (4). Aunque
efectivo, el acceso femoral inmoviliza al paciente, lo que conduce a desacondicionamiento musculoesquelético e incrementa el
riesgo de infecciones, sin olvidar el riesgo de isquemia de la extremidad (5).
La ruta de acceso subclavio la describió por primera vez Mayer para
enfermedad oclusiva aortoiliaca (6); reportes
posteriores han planteado su utilidad como puente a terapia definitiva en
pacientes con FC descompensada (3) como también en pacientes ambulatorios(7).
Presentamos
los primeros casos de implante de BCIA en la clínica CardioVID,
institución de alta complejidad en Medellín, Colombia.
Descripción
de casos
Caso 1. Mujer de 25
años, con FC avanzada con FEVI 20% secundaria a miocardiopatía no compactada del
ventrículo izquierdo, diagnosticada el
año 2019. Consultó por
clínica de descompensación con perfil hemodinámico
Stevenson C con necesidad de soporte inotrópico, en relación con tromboembolismo
pulmonar agudo de los segmentos basales derechos. Veinte días después del ingreso presentó paro cardiorrespiratorio en ritmo de actividad eléctrica
sin pulso y luego fibrilación ventricular,
cuya causa no fue posible de identificar, por lo que requirió soporte ventilatorio
mecánico, vasoactivos (vasopresor e inotrópico) y terapia de reemplazo renal por
anuria. Después de 5 días se logró la extubación, pero persistió con necesidad de
terapia de reemplazo renal.
Cuando se logró mejoría clínica sin signos
de congestión, se realizó cateterismo derecho que mostró: presión pulmonar (PAP)
36/29 mmHg, PAP media 31, cuña de 25 mmHg, presión venosa central de 21 mmHg,
con un gradiente transpulmonar (GTP) de 6 mmHg, gasto
cardiaco (GC) de 3,41 L/min y resistencia vascular pulmonar (RVP) de 1,75 unidades
Wood.
La paciente persistía anúrica, con requerimiento
inotrópico alto (milrinone 0,7 microgramos/kg/min) y cuatro
semanas después del ingreso, y al completar los estudios pretrasplante,
se decidió implantar un BCIA por vía subclavia sin ninguna complicación (Figuras
1 y 2) debido a la persistencia de requerimientos altos de inotrópicos y en estadio
INTERMACS 3 (Interagency Registry
for Mechanically Assisted Circulatory Support). Con lo anterior, mejoró el estado hemodinámico
(permitiendo disminuir la dosis de milrinone progresivamente
hasta suspenderlo) y la diuresis (gasto urinario > 0,8 cc/kg/h),
con mejoría en las pruebas de función renal.
Cuatro días después del implante de BCIA
se realizó el trasplante cardíaco sin complicaciones.
Caso 2. Varón de 47 años, con antecedente
de FC con FEVI reducida (15%) de etiología tóxica por consumo de cocaína y alcohol
diagnosticada en el año 2019. Reingresa 12 meses después por clínica de descompensación
con perfil hemodinámico Stevenson C y necesidad de soporte inotrópico. El cateterismo
derecho mostró una PAP 55/35 mmHg media 42 mmHg, cuña 34 mmHg, PVC 13, GC de
3,74 L/min, RVP de 2,4 unidades Wood y GTP: 8 mmHg. Dos
semanas después, y tras estabilidad clínica inicial, presenta episodios de taquicardia
ventricular monomórfica persistente con necesidad de antiarrítmicos en
infusión. Se requirió el reinicio de soporte inotrópico en dosis altas (milrinone 0,75 microgramos/kg/min) y luego de completar estudios
de protocolo de trasplante se decide implantar BCIA vía subclavia (Figuras 3 y
4) por estar en
estado INTERMACS 3, sin complicaciones y
con mejoría clínica, de la diuresis y lográndose disminuir la dosis inotrópica hasta
su suspensión. La hemodinámica alcanzada con el BCIA fue la siguiente: GC 5,6 L/
min, PAP media: 15, PVC 5, y RVP de 0,8 unidades Wood. Se pudo realizar el trasplante
cardíaco diez días después.
Técnica de implante
Como protocolo institucional se prefiere
utilizar el BCIA como puente a trasplante cardíaco en pacientes con FC avanzada,
bajo inotrópico en dosis altas e INTERMACS 3, antes de utilizar otro tipo de soporte
de asistencia ventricular. Después de una preparación estéril estándar se
realiza infiltración del tejido celular subcutáneo con lidocaína sin
epinefrina. Bajo guía ecográfica de identifica la arteria subclavia. Con un equipo
de micropuntura se realiza la punción inicial, avanzando
la guía bajo fluoroscopía. Luego se cambia la
guía dejándola en los vasos ilíacos y se
procede a realizar la dilatación, con posterior implante del introductor del BCIA.
Se avanza el balón y se deja aproximadamente a 1 cm de distancia de la punta del
introductor (se prefiere realizar el implante al lado izquierdo como protocolo,
para facilitar el manejo). De manera rutinaria no se utiliza anticoagulación, pero
sí solución heparinizada para purgar todos los implementos utilizados en el procedimiento.
El seguimiento durante la primera semana se hace con radiografía de tórax y abdomen
diario y, si no hay problemas en este periodo, se continúa con seguimiento semanal.
Discusión
Presentamos la experiencia inicial de
la vía de acceso subclavia para el implante de BCIA como puente a trasplante cardíaco,
se destaca el hecho de no presentar complicaciones, sin embargo, con un intervalo
de tiempo corto desde el implante al trasplante.
El BCIA ha sido utilizado para el tratamiento
del choque cardiogénico desde su introducción en 1968 (8), empleando el principio
de contrapulsación diastólica para incrementar la presión de perfusión coronaria
diastólica, lo que disminuye la poscarga y afecta de manera positiva el radio suplencia/demanda
de oxígeno e incrementa el gasto cardíaco. Anualmente cientos de dispositivos se
implantan para indicaciones como angina refractaria, choque pos-bypass
cardiopulmonar, complicaciones de la intervención coronaria percutánea y del infarto
del miocardio refractarias al manejo médico (9). Tradicionalmente, la inserción
se hace en la arteria femoral y se avanza de manera retrógrada en la aorta (10).
Sin embargo, los pacientes tienen movilidad limitada, mayor riesgo de isquemia,
infecciones, depleción nutricional, miopatía y trombosis venosa profunda (10). La
vía subclavia ofrece una alternativa ante estas desventajas del acceso
tradicional. Luego de la descripción inicial de Mayer, Cochran et al. (11) reportaron
el uso de esta ruta de acceso en cuatro pacientes ambulatorios en espera de trasplante
cardíaco; todos exitosamente trasplantados después de 12 a 70 días. En la Tabla
1 se resumen los estudios más grandes publicados a la fecha con el uso de BCIA.
Dentro de las ventajas del BCIA subclavio
se destaca que los pacientes pueden continuar con la rehabilitación sin
necesidad de estar en cama y sin los demás riesgos asociados al implante femoral.
En el perfil hemodinámico los pacientes muestran disminución en la presión de la arteria pulmonar
y mejora del índice cardíaco (10). Una mayor proporción de pacientes con
BCIA logran el trasplante cardíaco comparado con los pacientes que reciben un dispositivo
de asistencia ventricular como puente; adicionalmente, se evitan complicaciones
de sangrado y el potencial de incrementar los niveles de anticuerpos por la exposición
a hemoderivados (10). Los pacientes a quienes se les implanta un BCIA no tienen
periodos de recuperación prolongados y pueden trasplantarse pronto luego del implante.
De ser necesario, el BCIA puede dejarse luego del trasplante para soporte hemodinámico
adicional (10). Es en general fácil de implantar, con bajos costos y extensamente
disponibles, ventajas de gran peso en sistemas de salud limitados como los de Latinoamérica.
Las complicaciones pueden ocurrir y
son muy similares a las que ocurren con el BCIA femoral. Estas incluyen disección,
sangrado, ruptura de placa y embolismo, isquemia de la extremidad, linfocele, infección u oclusión de la arteria mesentérica (10).
Por eso, es importante que todo el personal de atención, en especial el grupo de
enfermería cardiovascular, entienda estas complicaciones para un reconocimiento
temprano, e instaurar medidas correctivas en el menor tiempo posible. Se deben realizar
evaluaciones periódicas del sitio para buscar signos de sangrado (saturación
del apósito, formación de hematoma), vigilar el tamaño del apósito, el aumento del
tamaño y reportar cualquier signo de sangrado evidente. El sitio debe cubrirse de
manera periódica con apósitos estériles, con un cuidado similar a los accesos
de otro tipo de soporte. El cambio debe realizarse de manera semanal o cada vez
que sea necesario, en condiciones estériles y siempre verificando la angulación del balón, las condiciones del acceso y la
estabilidad o la fijación del balón.
En nuestros casos no se presentaron complicaciones;
sin embargo, son periodos muy cortos entre el implante del BCIA y el trasplante. Por otro lado,
puede considerarse un procedimiento seguro puesto que no se presentaron complicaciones
durante el implante.
Conclusión
El BCIA subclavio es un importante
avance en el cuidado de los pacientes que esperan un trasplante cardíaco. Los pacientes
que reciben esta terapia pueden ser exitosamente soportados mientras se mejoran
condiciones nutricionales y esqueléticas. Es importante el cuidado de enfermería
con un papel primordial en la monitorización tanto del funcionamiento como de las
complicaciones.
Contribuciones de los
autores
CFRR: Búsqueda bibliográfica,
revisión, estructura, redacción. MAU: Búsqueda bibliográfica, revisión,
estructura, redacción. AP, JDUM, DMVC: revisión, redacción. CGM: revisión, estructura,
redacción. JGMS, CAEG, CATM, CEUL.: Intervencionista, revisión, redacción.
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Filiación de los autores
1 Departamento
de Cardiología Clínica, Clínica CardioVID y
Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
2. Departamento de
Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
3 Servicio
de Urgencias Cardio- vasculares, Clínica CardioVID.
Medellín, Colombia.
4 Departamento
de Cardiología Clínica, Cuidado Intensivo Coronario y Falla Cardiaca, Clínica CardioVID y Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín,
Colombia
5 Departamento de medicina critica y cuidado intensivo cardio- vascular, Clìnica cardiioVID.
6 Departamento
de Radiología Intervencionista y Neuro-radiolo- gía, Clínica CardioVID. Medellín,
Colombia.
7 Departamento
de Cardiología Intervencionista y Hemodinámica Cardiovascular. Clínica CardioVID. Medellín, Colombia.
a Médico internista, fellow de cardiología.
b Residente de
medicina interna.
c Médica general.
d Médica internista,
cardióloga.
e Médico
internista, intensivista.
f Médico radiólogo
intervencionista.
g Médico internista,
cardiólogo, cardiólogo intervencionista y hemodinamista.
Recibido: 18 de abril 2021
Aceptado:
19 de mayo 2021
*Correspondencia
Circular 72 #38-40 Medellín,
Colom- bia. Código postal: 050031.
Correo:
cfrr89@gmail.com.
Conflictos
de interés
Ninguno con la publicación o la
información de la presente revisión
Financiamiento
La
presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de
los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.
Citar como:
Ramirez
Ramos CF, Aranzazu- Uribe M, Pamplona A, Gallego C,
Uribe-Molano JD, Muñoz Sierra J, et al. Balón de contrapulsación intraaórtico
por acceso subclavio como puente a trasplante cardiaco. Reporte de casos. Arch Peru Cardiol
Cir Cardiovasc.
2021;2(2):135-140. doi: 10.47487/apcyccv.v2i2.134